Schlechter AZ & Dyspnoe

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    • Schlechter AZ & Dyspnoe

      Mal ein FB aus der Realität, selber so erlebt & zum ende hin werde ich natürlich auch sagen wie ich es gelöst habe.

      Es ist Winter, ein kalter Januar Tag & es schneit.
      Ihr seit Verantwortlicher RS auf einem KTW in einer Bayrischen Großstadt. Euer Fahrer ist Sanitätshelfer.
      Spoiler anzeigen
      Euer KTW ist ein BY 2018 Modell ausgesttatet nach der Münchner BRK Norm ihr führt also mit:
      • Notfallkoffer
      • Absaugpumpe
      • Sauerstofeinheit
      • Vakuummatratze
      • Schaufeltrage
      • Primedic Defi mit Pulsoxy & 3-Kanal-EKG
      • Medikamente: Nitro, Adrenalin, Salbutamol zum Vernebeln, Ben-U-Ron Zäpchen (125mg & 250mg) Ibu 400, G10 Infusion, Tavor 2,5mg, NACL 500ml


      Nachdem ihr euch nach einer Heimfahrt gegen Mittag am Klinikum Freimeldet schickt euch die LST gleich einen folgeeinsatz:
      XY Str, Einweisung durch Hausarzt, Zeitvorgabe 30min, AZ Verschlechterrung & Dyspnoe, Pflegedienst vor Ort, normale Anfahrt.

      Ihr klickt am Navi auf Los, die route wird berechnet und ihr Fahrt los, die Fahrzeit beträgt ca 13min.

      Nun seit ihr gefragt:
      Wollt ihr mit eurem Kollegen noch etwas absprechen?
      Reichen euch die Infos?
      Wollt ihr auf der Anfahrt noch irgendwas machen?
    • Die Meldung könnte schonmal alles bedeuten. Ich würde mal bei der Leitstelle anfragen, ob es weitere Infos zum Einsatz gibt.

      Dann spreche ich mich mit meinem Kollegen ab, was wir an der ESt machen wollen, ob wir was mitnehmen und wenn, was wir mitnehmen.

      Ich würde den Notfallkoffer und die Sauerstoffeinheit auf jeden Fall mitnehmen.
      110-Jungs die man ruft - 112-Männer die auch kommen!
    • Würde auch noch Infos bei der Lst einholen insofern vorhanden
      Dann normale Anfahrt (Auf Eigensicherheit: Glätte/Schnee achten) Ziel ist ankommen ;)
      Dann bei Eintreffen Einsatzstelle folgendes mit reinnehmen
      Insofern örtlich möglich:
      Trage
      --> Notfallkoffer, Sauerstoffeinheit und Primedic Defi [für SpO2] (Schaufeltrage und Absaugpumpe im Hinterkopf behalten)

      und Kompetenzfrage sind in Bayern Medis für RS freigegeben (weil auf unserem (N-)KTW haben wir auch welche allerdings nur Freigabe für RA und NFS oder NA)?
    • Ihr erfragt bei der Leitstelle weitere Informationen, diese kann euch lediglich nur mitteilen das die einsatzstelle im 2OG ist und sie sonst keine weiteren Infos haben, der Hausarzt hat vor ca 15 min angerufen.

      BADpacman92 schrieb:




      und Kompetenzfrage sind in Bayern Medis für RS freigegeben (weil auf unserem (N-)KTW haben wir auch welche allerdings nur Freigabe für RA und NFS oder NA)?
      sind bei uns im KV freigegeben,dürfen also hier im FB verabreicht werden.
    • Also Pat. befindet sich im 2. OG, Einweisung vom Hausarzt vorhanden.
      Dann Frage: Aufzug vorhanden? (Transport via Trage oder Tragestuhl möglich?)
      --> ansonsten alternative Wege? (Nähere Infos zu Gegebenheiten: Altbau/Neubau, altersgerecht, kleines oder verwinkeltes Treppenhaus etc)

      Folgend Auffindesituation, Kontaktaufnahme mit Pat./Pflege --> ABDDE --> Einstufung KRITSCH/NICHT KRITISCH/POTENZIELL KRITISCH
    • Wie schon geschrieben, Notfallrucksack/-koffer, Sauerstoffeinheit. Wenn ihr keinen Fingerclip im Koffer habt, dann auch den AED mitnehmen.

      Dann begutachte ich das Gebäude von außen: Wäre es möglich, im Notfall eine DLK in Stellung zu bringen? Dann schaue ich im Inneren: Aufzug vorhanden? Wie ist die Treppe - eng und steil oder breit?

      In der Wohnung: Wie ist die Situation? Riche ich etwas (kalter Rauch o.ä.)? Wen treffe ich an außer unserem Patienten?

      Dann fragen wir mal, wieso unser Patient ins Krankenhaus soll.

      Bevor mit dem ABCDE-Schema weitermachen, hätte ich gerne erstmal Antworten auf die vorherschenden Fragen
      110-Jungs die man ruft - 112-Männer die auch kommen!
    • Ihr haltet vor dem Wohnblock, drückt die 4 und steigt aus.
      Ihr seht das ihr mit dem auto nicht direkt an das Haus dran kommt und ihr ca 100m laufen müsst.

      Ihr nehmt euch also Defi, Sauerstoff und Koffer und macht euch auf dem Weg.
      Nachdem ihr geklingelt habt hört ihr den Türsummer, ihr betrettet das haus mittleren alters und stellt typisch Rettungsdienst fest das es keinen Lift gibt.
      Ihr macht euch also Fußwärts auf ins 2OG.

      Oben angekommen seht ihr linker Hand eine Türe einen spalt offen stehen aus denen ihr stimmen hört. Gleichzeitig schlägt euch ein Geruch mit einer Mischung aus Kot, Schimmel und Dreck sowie abgestandener Luft entgegen. Ihr macht die Türe auf und betretet einene Verwahrloste 1-Zimmer-Wohnung mit ca 15qm das alleine durch das Pflegebett fast vollständig ausgefüllt ist.

      Die Pflegerin steht in der einen Ecke.
      Auf dem Bett sitzt euer Patient schwer schnaufend in seinem eigenen Kot und Urin.
      Beim Rundumblick durch zimmer fällt euch ein Heim O2 gerät auf das augenscheinlich länger nicht mehr benutzt wurde........

      Ergänzend zu den Fragen:
      Eine DLK ist nicht möglich
      Das Treppenhaus besteht pro etage aus einer Langezogenen und breiten Treppe

    • Ok. Dann erstmal die vorhandene Situation zusammenfassen: Patient in Wohnung, 2.OG. Sitzt auf Bett und bekommt schwer Luft. Wohnung sieht verwahrlost aus und es richt auch so. Ein Heim-O2-Gerät steht in der Wohnung. Pflegedienst vor Ort, steht aber nur rum.

      Dann gehen wir mal zu dem Patienten und stellen uns vor. Vorher schauen wir mal noch auf unseren CO-Melder - ich vermute da nichts, aber ich gehe lieber auf Nummer sicher.
      Danach fragen wir, wie lange er schon diese akuten Atembeschwerden hat. Die Pflegekraft fragen wir nach möglichen Infektionen (MRSA, VRE ö.ä.)

      Des Weiteren gehen wir nach ABCDE- und SAMPLER-Schema vor:

      ABCDE:
      A - Wir führen eine Mundraumkontrolle durch, um zu schauen, ob was die Atemwege blockiert oder eine Schwellung vorliegt.
      B - Gibt es Anzeichen für eine Zyanose? Wir kultieren die Lunge beidseits im Vergleich aus. Ist ein (unnormales) Atemgeräusch zu hören? Ist die Lunge beidseits belüftet? Dann legen wir unseren SpO2-Clip an. Was sagt die Sättigung? Dann könnten wir noch den Brustkorb abtasten, wobei ich von einer
      C- Wir tasten den Puls. Ist der rhytmisch/unrhytmisch, tachycard/normofrequnt/bradycard, gut/schlecht tastbar? Dann hätte ich gerne auch noch den RR gemessen. EKG vieleicht später, fürs erste langt mir das oben beschriebende bei C.
      D - gibt es neurologische Defizite? Pupillenkontrolle
      E - fällt sonst noch irgendwas an dem Patienten auffälliges auf?

      SAMPLER:
      S - Welche Sypmtome hat der Patient?
      A - gibt es Allergien - auch allergisches Asthma als Möglichkeit?
      M - Nimmt der Patient irgendwelche Medikamente?
      P - Welche Vorerkrankungen hat der Patient bzw. welche sind bekannt? Und wie ist die bisherige Behandlung (O2-Gerät)
      L - Wann hatte er das letzte Mal solche akuten Atembeschwerden?
      E - Was ist passiert, bevor die Beschwerden aufkamen?
      R - Welche Risikofaktoren hat der Patient? Raucht er, ist er übergewichtig, Kardiale bzw. pulmonale Vorerkrankungen?
      110-Jungs die man ruft - 112-Männer die auch kommen!
    • sb-modder schrieb:

      B - Gibt es Anzeichen für eine Zyanose? Wir kultieren die Lunge beidseits im Vergleich aus. Ist ein (unnormales) Atemgeräusch zu hören? Ist die Lunge beidseits belüftet?
      Zu diesem Punkt würde ich noch gerne die Atemfrequenz ergänzen ... ein Vitalwert, der gerne mal vergessen wird. Es ist aber schon von Bedeutung, ob der Patient einen SpO2-Wert XY mit einer 12er oder einer 30er Atemfrequenz erreicht.

      Wenn ich mir so die Beschreibung der Wohnung und der Situation durchlese sieht das ein bisschen nach einer exazerbierten COPD aus ...
      Naja ... erstmal kieken wie's weitergeht... ^^

      Moderator || Benutzerbetreuung BOS
    • Ihr stellt euch freundlich vor und wendet euch an den Patienten:

      und beginnt mit der Fragerunde

      sb-modder schrieb:

      ABCDE:
      A - Wir führen eine Mundraumkontrolle durch, um zu schauen, ob was die Atemwege blockiert oder eine Schwellung vorliegt.
      Atemwege sind Frei

      B - Gibt es Anzeichen für eine Zyanose?
      leichte Zyanose sichtbar, es ist ein Stridor hörbar

      C- Wir tasten den Puls. Ist der rhytmisch/unrhytmisch, tachycard/normofrequnt/bradycard, gut/schlecht tastbar? Dann hätte ich gerne auch noch den RR gemessen. EKG vieleicht später,
      fürs erste langt mir das oben beschriebende bei C.

      Werte folgen Unten

      D - gibt es neurologische Defizite? Pupillenkontrolle
      Unauffällig

      E - fällt sonst noch irgendwas an dem Patienten auffälliges auf?
      Der Pat wirkt Verwahrlost, Exsikkiert, und Psych unruhig


      SAMPLER:
      S - Welche Sypmtome hat der Patient?
      Der Pat klagt bei eintreffen über Atembeschwerden, Schmerzen in der Niere, Schmerzen im Beckenbereich sowie Husten

      A - gibt es Allergien - auch allergisches Asthma als Möglichkeit?
      Das weiß weder Pat noch Pflegedienst

      M - Nimmt der Patient irgendwelche Medikamente?
      Ja, div Medikamente fürs Herz sowie Sultanol

      P - Welche Vorerkrankungen hat der Patient bzw. welche sind bekannt? Und wie ist die bisherige Behandlung (O2-Gerät)
      Der Pat hat div Herzerkrankungen, DM Typ 2 & COPD. Er hat ein Heim O2 gerät, dies nutzt er laut seiner aussage schon ewig nicht mehr da es eh nix bringt.

      L - Wann hatte er das letzte Mal solche akuten Atembeschwerden?
      Das letzte mal hatte er sowas vor rund 5 Monaten

      E - Was ist passiert, bevor die Beschwerden aufkamen?
      Der Pat gibt an das dies über die Zeit schlimmer wurde, vor allem als der Pflegedienst nicht mehr kam. Er Berichtet das er alleine nicht mehr aus dem Bett kam und nurnoch etwas Brot sowie ein Kasten Bier hatte. Hier von habe er sich ca 1,5 Wochen ernährt!

      (Pro Tag ca 0,5l Bier und 1,5 Scheiben trocken Brot)

      Nachdem ihr etwas verdutzt schaut schaltet sich die Pflegerin ein:
      Sie war für 2 Wochen im Urlaub und hat in der zeit einen anderen Pflegedienst mit der Betreuung beauftragt, dieser habe sich wohl mit eurem Pat verstritten nach ca 2-3 tagen und ist dann einfach nicht mehr zum Patienten gefahren. Sie ist heute den ersten Tag wieder hier und Schockiert über den Zustand!

      R - Welche Risikofaktoren hat der Patient? Raucht er, ist er übergewichtig, Kardiale bzw. pulmonale Vorerkrankungen?
      Er ist Raucher

      Vitalwerte:
      RR:150/80
      HF:115 / A-Rytmisch
      BZ: 200
      Temp: 36,3
      SPO2: 85 / AF: 16



      Ihr habt aktuell beim Pat:
      Notfallkoffer
      O2 Einheit mit Maske/Brille/Vernebler
      Primedic Defi mit SPO2 Sensor & 3-Kanal EKG

      Dieser Beitrag wurde bereits 1 mal editiert, zuletzt von Burni ()

    • Aufgrund der vorangegangen Vitalwerte und der ersten Anamnese bitte ich meinen Kollegen als erstes einen RTW nachzufordern.

      Von mir bekommt der Patient aufgrund der schlechten Sättigung und bereits sichtbaren Zyanose initial erst einmal 15l/min O2 über die Maske. Wenn sich die Sättigung nicht erheblich bessert kann man über Salbutamol vernebeln nachdenken.

      Anschließend darf mein Kollege gerne noch das 3-Kanal-EKG dranbasteln.
      Danach kann schonmal ein IV-Zugang sowie eine Infusion vorbereitet werden. (ich weiß nicht in welchem Rahmen auch RS bei euch einen Zugang legen dürfen wenn sie sogar Medis verabreichen dürfen ^^)


      Fassen wir zusammen:

      A - Atemwege frei, kein Problem
      B - Zyanose bereits sichtbar, Dyspnoe -> 15l/min O2 über Maske -> Besserung?
      C - Puls Arrythmisch, leichte Tachykardie -> EKG anschließen. Anschließend IV-Zugang und Infusion vorbereiten.
      D - Unauffällig
      E - Lebensumstände sind jetzt nicht die besten gewesen in den letzten 2 Wochen ^^

      -> Pat. ist erstmal kritisch, deswegen erfolgt die zügige RTW-Nachforderung

      Dieser Beitrag wurde bereits 1 mal editiert, zuletzt von Ruben1999 () aus folgendem Grund: Edit: Rechtschreibfehler korrigiert :P

    • Also fassen wir mal grob zusammen:
      Wir haben:
      • kein A-Problem: Atemwege frei
      • ein B-Problem: Zyanose, Stridor hörbar, SpO2: 85 bei AF 16.
      • ein C-Problem: RR nehme ich mal noch als annehmbar an, da sich der Patient ja anscheinend beim Atmen anstrengen muss. Der PP ist mit etwas zu hoch und auch das Arrhytmische kann auf kardiale Probleme hindeuten.
      • erstmal kein D-Problem, auch wenn der BZ etwas sehr hoch, aber Diabetes ist ja bekannt.
      • kein E-Problem.
      Fazit: Patient ist kritisch, daher nachforderung RTW (und ggf. NEF)

      Maßnahmen:
      • O2-Gabe mit Maske und 15l/min
      • Anschließen des EKGs, ob wir auffälligkeiten dort haben.
      • Da ich ja von dir weiß @Burni, dass ihr in Bayern in solchen Situationen nen i.V.-Zugang legen dürft, bereiten wir diesen vor und legen auch einen.
      Wenn sich die Sättigung mit der Maske nicht bessert, würde ich eine Verneblung (auch wenn es sich etwas bessert) vorbereiten. Habt ihr nur Salbutamol oder habt ihr auch Atrovent (hoffe, ich habe den richtigen Namen)?
      110-Jungs die man ruft - 112-Männer die auch kommen!
    • Ich bin da bei SB-Modder. Wir sind hier mit einem KTW (!) nicht mit einem RTW.

      Wir haben ein akutes B-Problem, eventuell ein potenziell kritisches C-Problem und du möchtest keinen RTW haben?

      Bei der Frage nach dem Medikamentenplan und eventuellen Arztbriefen bin ich bei dir Dumpfbacke.

      Außerdem: Ist der Stridor inspiratorisch oder exspiratorisch? Oder biphasisch?

      Dieser Beitrag wurde bereits 1 mal editiert, zuletzt von Ruben1999 ()

    • Ihr nehmt euer HRT und drückt die 5, kurz danach meldet sich die ILS und ihr fordert den RTW nach.

      Während ihr das tut sagt ihr eurem Kollegen das er doch bitte 15l/min via Maske geben soll.
      Im Anschluss klebt ihr ein EKG.
      Nachdem ihr das getan habt bereitet ihr einen i.v. Zugang vor, legt diesen und lasst ringer laufen.


      Antworten auf eure fragen:

      Mit den 15l schießt der Pat auf 100% spo2
      Pat kann voll Mitarbeiten, jedoch nicht aufstehen
      Keine Beinödeme
      Recapzeit normal
      Keine gestaute Halsvenen
      einen aktuellen Arztbrief oder ähnliches hat er nicht zu Hand.
      Im Anhang ist euer EKG

      Bilder
      • e_vorhofflimmern.jpg

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    • Dumpfbacke schrieb:


      • 85% SpO2 und eine Af von 16 bei einem COPD-ler ist nicht so kritisch.

      Ich bin da auf deiner Seite das bei der Vorgeschichte das jetzt nicht so akut anzusehen ist, trotzdem ist das für mich kein Patient der mit einem KTW (für nicht akut Kranke oder Verletzte) transportiert werden sollte.

      Zurück zum Fallbeispiel:

      Eine Sättigung von 100% bei einer bekannten COPD ist jetzt nicht die gewünschte Zielsättigung, da solche Patienten auch recht schnell von der AF heruntergehen können.
      Ich würde den O2 soweit reduzieren das wir eine Sättigung von 94-96% halten können. Wie ist denn die akutelle AF?

      Desweiteren wurde oben bereits geschrieben das der Patient exsikkiert wirkt. Inwiefern hat der Patient denn stehende Hautfalten?

      Außerdem die Frage: Ist das EKG nur stark verwackelt oder haben wir eventuell ein Vorhofflimmern? -> Die Frage lässt sich nur mit einem richtigen 12-Kanal-EKG klären, der RTW sollte das ja dabei haben ^^

      Das der Patient keine gestauten Halsvenen, Beinödeme und eine normale Recapzeit hat, ist ja schonmal ein gutes Zeichen.

      Zeit für ein Reassesment:

      A - kein Problem
      B - Sättigung jetzt auf 100, wie ist die AF? -> akutes Problem erstmal behoben
      C - Arrythmie, Tachykardie, evt. EKG-Auffälligkeiten -> Tachykardie bedingt durch die Exsikkose oder durch ein anderes Problem? -> oder ggf. schon alles vorbekannt?
      D - unauffällig
      E - Exsikkose -> Ringerlösung läuft

      -> Patient ist für mich potenziell kritisch


      Wie lange braucht denn der RTW ungefähr noch zu uns?


      Um die Zeit zu überbrücken wird der Patient weiter überwacht und ich hätte gerne nochmal einen RR. Sollte der Patient wirklich exsikkiert sein war der vorhin nämlich schon recht hoch...

      Desweiteren kann gerne nochmal nachgehakt werden welche genauen Vorerkrankungen der Patient hat. Nimmt er irgendwelche antikoagulierenden oder TAH Medikamente? (Blutverdünner)
    • Ruben1999 schrieb:

      Außerdem die Frage: Ist das EKG nur stark verwackelt oder haben wir eventuell ein Vorhofflimmern? -> Die Frage lässt sich nur mit einem richtigen 12-Kanal-EKG klären, der RTW sollte das ja dabei haben
      Für die Diagnose Vorhofflimmern brauchst du kein 12-Kanal. Schon in dieser Ableitung ist zu erkennen, dass du bei offenbar fehlenden P-Wellen eine Arrythmie (die im übrigen nicht durch "verwackeln" entstehen kann) hast. Bei der Herzfrequenz liegt also eine Tachyarrythmia absoluta (TAA) vor.

      Da wir aber keine Informationen darüber haben, ob dieses VHF bereits zuvor bekannt war, macht ein 12-Kanal durchaus Sinn. Wenn das VHF frisch wäre, könnte eine KHK bzw. ein ACS eine mögliche Ursache sein. Und typischerweise sieht man Ischämiezeichen im EKG je nach Lokalisation dann immer nur in bestimmten Ableitungen.

      Moderator || Benutzerbetreuung BOS