Im Kinderparadis

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  • Dr. Green schrieb:

    Wir reden hier über Analgosedierung. Es ist doch völlig Latte, ob eine "harmlose" oder "schlimme" Verletzung vorliegt. Es kommt doch darauf an, wie stark der Schmerz ist.
    Und es ist ein populärer Irrtum, dass man mit Ketanest die Leute immer auf den Mond schießen muss. Wenn ich Ketanest einsetze, dann bemühe ich mich, dass die Patienten dabei einigermaßen wach bleiben. Denn das spart mir sehr viel Monitoring. Das beste Monitoring ist, wenn man noch mit dem Patienten sprechen kann. Und wenn man sich vorsichtig an die Bedarfsdosis herantitriert, dann ist das kein Problem, denn wie ich sagte ... aufgrund der kurzen Anschlagszeit habe ich eine gute Steuerbarkeit ... und zudem eine wahnsinnig große therapeutische Breite.
    Wenn ich möchte, kann ich die Patienten bei einer notwendigen Reposition oder Umlagerung kurz wegschießen ... muss ich aber nicht.
    Ich finde nicht, dass es völlig latte ist. Es gibt in meinen Augen einen elementaren Unterschied zwischen Analgesie und Analgosedierung. Für den Schmerz gibt es das Schmerzmittel, durch die Sedierung mache ich den Patienten zum einen ruhiger, zum anderen schalte ich sein Gedächtnis aus, so dass er sich später an nicht besonders viel erinnern wird. Das ist bei einem schweren Trauma, technischer Rettung und eben sehr schmerzhafter Manipulation genau das richtige. Für eine einfache Fraktur ist mir das zu viel.
    Wir nutzen Ketanest sehr sehr viel, da für den NotSan hier kein anderes Schmerzmittel gibt. Und es wirkt hervorragend und ist sehr sicher, keine Frage. Aber die Halluzinationen und der teilweise doch überraschend deutliche sedierende Effekt ist oft unerwünscht und erzeugt viele zusätzliche Probleme. Gerade bei jungen und sehr alten Patienten sind die Trips auf Ketamin sehr ausgeprägt und für alle Beteiligten eher unangenehm.

    Und insbesondere in diesem Fallbeispiel in einem lauten Schwimmbad halte ich es für das falsche Mittel. Ganz zu schweigen davon, dass wir uns ein unnötiges logistisches Problem erzeugen. Mit einer reinen Analgesie kann der Patient auch laufen, mit Ketanest/Dormicum meist nicht mehr wirklich.
    Zudem macht bei der Ketanest-Analgesie das Setting einen großen Unterschied, und durch die Sprachbarriere können wir den Patienten nur unzureichend vorbereiten auf das, was passieren wird.

    Es wäre sicher nicht verkehrt, hier eine Analgosedierung zu machen. Aber ich sehe die Gefahr von unschönen Nebenwirkungen, und wir haben für die Indikation Schmerzbekämpfung eben auch andere Mittel zur Verfügung. Wenn das alles nicht funktionieren soll kann man ja jederzeit problemlos eskalieren.

    Dr. Green schrieb:

    Was haben wir hier? Vermutlich eine supracondyläre Humerusfraktur. Und die tut den Kindern sehr sehr weh...glaub mir. Und zwar so lange, bis diese ruhiggestellt ist.
    Und nur weil ein Kind nicht wie am Spieß schreit, heißt es nicht, dass es keine starken Schmerzen hat.
    Und für die Anlage einer Splintschiene o.ä. muss ich kurz am Arm manipulieren. Und dafür ist es ideal, wenn ich ein gut steuerbares, kurz wirksames Analgetikum wie Ketamin habe. Wenn die Wirkung raus ist, ist der Arm ruhiggestellt...und dann braucht es meistens gar kein großes Schmerzmittel mehr.
    Natürlich tut das sehr weh, deswegen gibt es auch ein Schmerzmittel. Aber eben ohne sedierende/dissoziative Komponente. Ich denke nicht, dass wir mit den Mitteln vor Ort eine wirklich tolle Schiene und damit deutliche Schmerzreduktion hinbekommen. Klar kann man es mit SamSplint/Dreiecktuch versuchen, aber es wird eh ein paar Minuten später im Krankenhaus wieder aufgemacht

    Dr. Green schrieb:

    Piritramid ist sicherlich kein Fehler ... aber dass ist was die Trägheit anbetrifft eher so der Öltanker unter den Analgetika. Bis das Zeug richtig wirkt vergehen mindestens 10 min ...nach meiner persönlichen Erfahrung aus der Klinik auch mal 20 ... Dafür habe ich eine Wirkdauer von 6-8 Stunden. Finde ich in unserer Situation eher suboptimal ...
    In der Zeit können wir alles für den weiteren Transport und die eventuelle Schienung vorbereiten. 10 Minuten ist nach meiner Erfahrung etwas hoch gegriffen, aber klar, im Vergleich zum Ketanest was quasi sofort wirkt ist mit etwas Verzögerung zu rechnen. Ich persönlich bin großer Fan von lang wirksamen Analgetika, da subjektiv in der Notaufnahme sehr viel weniger Wert auf eine gute Analgesie gelegt wird. So hat der Patient auch noch für die weitere Diagnostik was an Bord.
    Alternativ kann man natürlich auch auf Fentanyl zurückgreifen oder beides kombinieren (Fentanyl für die Akutphase und Manipulation, Piritramid für den Transport und die Krankenhausversorgung)

    Am Ende bleibt es sicher auch ein bisschen subjektive Erfahrung und Geschmackssache. Wir haben auch Notärzte, die gänzlich auf Ketamin verzichten, andere kombinieren es gerne mit Fentanyl und bei einigen wird auch grundsätzlich alleine gegeben.
    Standard nicht Standart :evil:
  • Wie gesagt ... Piritramid halte ich nicht für falsch...und natürlich spielt wie du schon sagst die persönliche Kenntnis und Erfahrung mit den Medikamenten eine sehr große Rolle.

    Noch mehr irritiert mich jedoch, dass du Fentanyl ins Spiel bringst.

    Wenn man da mal in die Fachinfo schaut, werden als Indikationen angegeben:
    - Narkoseprämedikation
    - Neuroleptanästhesie und -Neuroleptanalgesie
    - analgetische Komponente einer Narkose unter endotrachealer Intubation
    - Monoanästhetikum bei Allgemeinanästhesie
    - Schmerztherapie auf einer Intensivstation.

    Fentanyl ist zweifelsohne ein sehr gutes Schmerzmittel, und wird auch zurecht vielfach im Rettungsdienst eingesetzt. Jedoch ist es als reines Analgetikum im Rettungsdienst formal ein Off Label Use.

    Desweiteren sollte Fentanyl (Zitat Fachinfo) "nur unter Voraussetzungen, die eine Beatmung ermöglichen unddurch Personal, das eine Beatmung durchführen kann, verabreicht werden".

    Wenn dir Ketamin, ein sehr sicheres Medikament mit hoher therapeutischer Breite, für eine "einfache Fraktur" too much ist, dann wundert mich der Vorschlag eines Opiats mit der 120fachen Potenz von Morphin schon ein bisschen...

    Moderator || Benutzerbetreuung BOS
  • Fentanyl ist hier das am weitesten verbreitete Monoalagetikum unter den Notärzten.
    Sicherlich ist es formal in Off-Label-Use, aber das ist doch kein Problem. Sogar in der S3-Leitlinie Polytrauma wird es explizit als Analgetikum bei kreislaufstabilen Patienten genannt, eine Verwendung ist sicherlich ausreichend abgedeckt und entspricht der klinischen Praxis. Das ist ja weit entfernt von einem individuellen Heilversuch und seinen Problemen. Auch die Potenz heißt ja nur, dass man es entsprechend niedriger dosieren muss.

    Und die Anforderungen aus der Fachinfo erfüllen wir ja problemlos mit einem NA und einem RTW vor Ort. Aber du hast Recht, bei einer Analgesie mit Fentanyl ist ein vollständiges Monitoring, Sauerstoffgabe und die Bereitstellung eines Beatmungsbeutels/Narloxons obligat.
    Richtig gesteuert ist es ein sehr gutes Analgetikum, dass schneller anschlägt und kürzer wirkt als Piritramid.

    Too much ist mir die Sedierung, nicht die Analgesie. Bei stärksten Schmerzen braucht man sicher nicht mit 1g Paracetamol anfangen.

    Meine Zusammenfassung:
    Piritramid braucht "lange und wirkt lange"
    Morphin braucht lange, stark emetogen und wirkt lange, sediert auch ein wenig.
    Fentanyl wirkt quasi sofort und ist gut steuerbar, erfordert aber hohe Sicherheitsmaßnahmen.
    Ketamin wirkt quasi sofort, hat eine ausgeprägte sedierende Komponente die durch Midazolam noch verstärkt wird und kann zu ziemlich ausgeprägten Halluzinationen und Dysmorphien führen.

    Meine Meinung: ich möchte nur analgesieren, nicht sedieren und sehe daher keinen Grund, die psychischen Nebenwirkungen von Ketamin in Kauf zu nehmen. Daher Piritramid, wenn man sofort eine Wirkung haben will eben auch Fentanyl (auch da fehlt mir die eigene Erfahrung).
    Standard nicht Standart :evil:
  • Fachlich alles absolut einwandfrei, was du sagst.

    Wir unterscheiden uns glaube ich nur in unseren Zielsetzungen.

    Da Fenta in der Tat durchaus mal Probleme machen kann, würde ich es auch nur bei stärksten Schmerzen einsetzen. Bei Kindern hätte ich damit ein absolutes Problem, da mir bei Kindern die therapeutische Breite viel zu gering wäre.

    Keta/Dormicum ist da deutlich sicherer und hat wie du sagst, eine sedierende Komponente. Dies halte ich aber bei Kindern für gar keinen Fehler, da neben den Schmerzen oftmals auch noch Angst dazu kommt ... Angst, dass einem jemand weh tut .. Angst, was im Krankenhaus passiert...etc.
    Ich finde, man tut Kindern in so einer Situation mit einer leichten Sedierung durchaus was gutes.
    Und wie gesagt...wenn man damit ein bisschen Erfahrung hat, kann man das ganze so steuern, dass sie dabei noch gut wach bleiben. Alles eine Frage der Dosis.

    Vielen Dank im übrigen für diese Diskussion. Weil es bei traumatologischen Kindernotfällen oft der Knackpunkt schlechthin ist ... wie mache ich eine Analgesie? Da hat bei Kindern so mancher Notarzt ganz arge Probleme mit ... und das endet dann in so 1 g Paracetamol-Alibi-Analgesien

    Und ich denke wenn man mal so ein Fallbeispiel macht, darf so eine ... auch gerne kontroverse...Diskussion geführt werden. Sonst wäre es irgendwie eine verschwendete Gelegenheit.

    Ich denke, aus diesem Fallbeispiel kann man sich wieder so einiges mitnehmen. Deswegen nochmals herzlichen Dank!!

    Moderator || Benutzerbetreuung BOS