Wirklich nur schlechter AZ?

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  • Wirklich nur schlechter AZ?

    Hallo zusammen,

    nachdem ich nun eine zeitlang im Rettungsdienst tätig bin, würde ich mich auch mal mit einem RD-Fallbeispiel an euch wenden.
    Dieses FB beruht auf einem selbst erlebten Einsatz und mich würde einfach eure Vorgehensweise interessieren.

    Also lasst uns anfangen:

    Ihr (ausgebildeter RS) seit zusammen mit einem weiteren RS auf dem KTW 10-51 eurer Wache eingeteilt. Ihr seid Fahrzeugführer.
    Euer Fahrzeug ist ein Norm-KTW (Beladung nach Saarland), auf dem ihr zusätzlich zur DIN-Beladung einen AED mitführt. Ebenso habt ihr im Basis-Rucksack ein paar Medikamente für den Fall, dass ein Arzt vor Ort sein sollte.

    Ihr sitzt gegen 17 Uhr auf der Wache und tippt die ersten Berichte ein, als ihr über Melder und Alarm-SMS zu folgender Meldung alarmiert werden: "Krankentransport - Krankentransport, F Muster, 76J, Musterstr. 10, Beispielstadt, schlechter AZ, Aü 3."

    Eure Fahrzeit von der Wache beträgt von der Wache (3 RTWs, ein KTW, ein NEF) ohne Sonder- und Wegerechte zwischen 7 und 10 Minuten, je nach Verkehr und Ampelschaltung.

    Vor Ort angekommen, werdet ihr vom Pflegedienst der PAtientin, die zu Hause wohnt, eingewiesen und bekommt erzählt, dass die Patientin anders ist als normal und beim morgendlichen Besuch.

    Jetzt zu meinen Fragen:
    Was nehmt ihr mit? Wollt ihr schon irgendwelche Fragen an den Pfleger stellen?

    So, dann seit ihr jetzt dran.


    110-Jungs die man ruft - 112-Männer die auch kommen!
  • Normalerweise (so kenn ich das von unseren KT-Unternehmen) würde ich zu nem KT nichts mehr mitnehmen als die Trage oder den Tragestuhl (je nachdem halt) und vielleicht die Oxybag falls der Pat. auf Sauerstoff angewiesen ist. Eine kurze Kontrolle der Vitalfunktionen erfolgt dann vor dem Transport im KTW.

    Da das hier aber ein RD-FB ist und kein KT-FB nehmen wir mal das ganze Programm mit. Rucksack, Sauerstoff, AED, Absauge. (Also die "guten" KTWs haben Monitore dabei, aber gut...)

    Also wir stellen uns der Patientin und dem Pfleger kurz vor und bevor wir irgendwelche Schemata rausballern oder Infos rausquetschen fragen wir doch einmal freundlich

    •den Pfleger was er mit "anders als normal" denn genau meint

    •die Dame, wie es ihr geht und ob sie akute Beschwerden/Leiden hat


    Einfach damit wir eine entspannte Situation schaffen und uns nach und nach alle Infos holen können die wir brauchen.
    Life is simple.
    Eat. Sleap. Safe Lives.
  • McGarett schrieb:

    Erste Frage was heißt Aü3 ?
    Aü3 = Alarmierung über 3.

    Im Saarland ist das Stichwort "Krankentransport" für Einsätze, bei denen es nicht rein um einen reinen Transport geht und schon erstmal ne Untersuchung erfolgen soll, aber kein RTW benötigt wird, vom "dringenden Krankentransport" will ich gar nicht erst anfangen, aber wir kommen vom Thema ab.

    der AED der saarländischen KTWs hat ein Update und kann für ein Monitoring (EKG) genutzt werden. Aber von der Qualität will ich gar nicht erst anfangen.

    Jetzt aber zum Einsatz zurück:
    Ihr nehmt also alles mit: Rucksack, Absaugung, Sauerstoffplatte und AED.
    Der Pfleger erklärt euch auf die Frage, was anders sei folgendes:

    Die Frau Muster ist normalerweise lebensfreudig und offen. Außerdem redet sie viel und ist auch weitestgehends eigenständig. So war sie auch morgens bei unserem Besuch. Jetzt reagiert sie nicht wirklich auf uns, redet nicht mit uns und ihre rechte Gesichtshälfte sieht auch nicht normal aus.


    Als ihr ins Zimmer zur Patientin geht, steht dort eine weitere Pflegekraft. Als ihr die Patientin anspricht und euch vorstellt, reagiert diese nicht bzw. nur sehr rückhaltend und verzögert auf euch.

    Wie geht ihr jetzt weiter vor?

    (zur Info: Im Anschluss an das FB werde ich dann noch die Unterschiede zwischen FB und Vorbildseinsatz aufzeigen)


    110-Jungs die man ruft - 112-Männer die auch kommen!
  • Und was heißt Alarmierung über 3 ?

    Der Krankentransport ist die medizinisch notwendige, motorisierte Ortsveränderung eines nicht akut Verletzten oder Erkrankten in einem Kraftfahrzeug, der während des Transportes der besonderen Ausstattung des Fahrzeugs oder einer Betreuung durch Fachpersonal bedarf.

    Der Begriff Krankentransport ist im Normblatt DIN 13050:2002-09 Rettungswesen – Begriffe 3.17 definiert.

    Indikationen für einen Krankentransport sind unter anderem:
    • Patient ist nicht oder eingeschränkt gehfähig und muss getragen werden.
    • Patient hat einen reduzierten Allgemeinzustand oder leidet an allgemeiner Schwäche
    • Patient ist verwirrt oder desorientiert und muss betreut werden
    • Patient benötigt akute psychologische Betreuung
    • Patient hat eine infektiöse anzeigepflichtige Krankheit


    Wenn es hier um einen Einsatz geht wo es nicht nur um den Transport sondern auch um eine Untersuchung gehen soll (Standard sollte ja eh ABCDE sein), ist das für mich eine RTW Indikation.

    Aber gut wenn das bei euch anders läuft ist das wohl so.

    Nach deiner Schilderung erste Verdachtsdiagnose Schlaganfall. Ich lasse den RTW Alarmieren

    Dieser Beitrag wurde bereits 1 mal editiert, zuletzt von McGarett ()

  • Erstmal ganz ruhig mit den Jungen Pferden... Solang ich hier nicht mal etwas an Werten erhoben habe und nicht ABCDE und SAMPLE(R) abgeklopt habe, ruft hier keiner einen RTW.

    Selbst wenn es ein Apoplex bei einem Vitalstabilen Patienten wäre, was würde der RTW jetzt hier anders machen, als das was wir könnten? Einpacken, Musik an und richtung Klinik wäre doch dann Sinnvoller als nochmal 5-10 Minuten auf den RTW zu warten, wobei dieser ebenfalls einpacken und mit Alarm losfahren würde. Time is Brain und unnötig warten, obwohl der Patient Vital Stabil ist, ist mist.

    Also erstmal der Reihe jetzt nach...

    Mein Kollege misst den RR, prüft den BZ, kontrolliert den Puls und ggfs (falls möglich) die Sättigung.

    Während dessen krame ich mein ABCDE durch.

    Atemwege sind denke ich frei, wie ist die Atmung an sich? Höre ich etwas wenn ich mal abhöre? Mein Patient hat denke ich keine offenen Wunden, also schließe ich C erstmal aus, bis ich RR und Puls habe.
    Ich habe hier ein D Problem, was aber erstmal, solang der Patient Vital in Ordnung ist, kein akutes Problem bedeutet.
    Wie sieht der Patient aus? Hautfarbe, wie ist der allgemein Eindruck?


    Danach lass ich mir von dem Pflegedienst was über die Patienten erzählen.

    S-Wie ist die Symptomatik bisher?
    A-Bekannte Allergien?
    M-Welche Medikamente müssen alle genommen werden und sind diese bereits heute schon genommen?
    P-Dann zur Geschichte von Vorerkrankungen etc. Was kriege ich hier an Infos?
    L-Wann war der letzte Krankenhausaufenthalt, wegen was? Wann war der Pflegedienst das letzte mal da?
    E-Großartige Infos werden wir hier jetzt nicht kriegen, aber die Vorinfos sind ja schonmal sehr wichtig.


    Danach kann man dann weiter schauen, ob jetzt hier der RTW, der NA o.ä. Sinnvoll ist. Selbst wenn ich einen RTW rufe, brauche ich Werte. Also erstmal jetzt abwarten, was hier raus kommt.


    Edit: Zum Ende des Themas erzähle ich gerne noch was aus der letzten Fortbildung zum Thema Apoplex. War sehr interessant und zeigt neue gute Möglichkeiten diesen zu Behandeln, egal ob im Zeitfenster oder bereits außerhalb.
    M.F.G Micha

    Ich sage was ich denke, nicht was man hören oder lesen will.
  • Brain_Gamble schrieb:

    Erstmal ganz ruhig mit den Jungen Pferden... Solang ich hier nicht mal etwas an Werten erhoben habe und nicht ABCDE und SAMPLE(R) abgeklopt habe, ruft hier keiner einen RTW.

    Selbst wenn es ein Apoplex bei einem Vitalstabilen Patienten wäre, was würde der RTW jetzt hier anders machen, als das was wir könnten? Einpacken, Musik an und richtung Klinik wäre doch dann Sinnvoller als nochmal 5-10 Minuten auf den RTW zu warten, wobei dieser ebenfalls einpacken und mit Alarm losfahren würde. Time is Brain und unnötig warten, obwohl der Patient Vital Stabil ist, ist mist.

    Also erstmal der Reihe jetzt nach...

    Mein Kollege misst den RR, prüft den BZ, kontrolliert den Puls und ggfs (falls möglich) die Sättigung.

    Während dessen krame ich mein ABCDE durch.

    Atemwege sind denke ich frei, wie ist die Atmung an sich? Höre ich etwas wenn ich mal abhöre? Mein Patient hat denke ich keine offenen Wunden, also schließe ich C erstmal aus, bis ich RR und Puls habe.
    Ich habe hier ein D Problem, was aber erstmal, solang der Patient Vital in Ordnung ist, kein akutes Problem bedeutet.
    Wie sieht der Patient aus? Hautfarbe, wie ist der allgemein Eindruck?


    Danach lass ich mir von dem Pflegedienst was über die Patienten erzählen.

    S-Wie ist die Symptomatik bisher?
    A-Bekannte Allergien?
    M-Welche Medikamente müssen alle genommen werden und sind diese bereits heute schon genommen?
    P-Dann zur Geschichte von Vorerkrankungen etc. Was kriege ich hier an Infos?
    L-Wann war der letzte Krankenhausaufenthalt, wegen was? Wann war der Pflegedienst das letzte mal da?
    E-Großartige Infos werden wir hier jetzt nicht kriegen, aber die Vorinfos sind ja schonmal sehr wichtig.


    Danach kann man dann weiter schauen, ob jetzt hier der RTW, der NA o.ä. Sinnvoll ist. Selbst wenn ich einen RTW rufe, brauche ich Werte. Also erstmal jetzt abwarten, was hier raus kommt.


    Edit: Zum Ende des Themas erzähle ich gerne noch was aus der letzten Fortbildung zum Thema Apoplex. War sehr interessant und zeigt neue gute Möglichkeiten diesen zu Behandeln, egal ob im Zeitfenster oder bereits außerhalb.
    Dem schließe ich mich soweit an.
    Neben ABCDE und SAMPLE würde ich aber gerne noch das FAST durchgehen.

    Weiterhin Interessiert mich noch wann ungefähr der Symptom beginn war & ob die Pat. Gestürzt ist.

    Wie weit habe ich im zweifel bis in die nächste Stroke Unit?
  • Brain_Gamble schrieb:

    Selbst wenn es ein Apoplex bei einem Vitalstabilen Patienten wäre, was würde der RTW jetzt hier anders machen, als das was wir könnten? Einpacken, Musik an und richtung Klinik wäre doch dann Sinnvoller als nochmal 5-10 Minuten auf den RTW zu warten, wobei dieser ebenfalls einpacken und mit Alarm losfahren würde. Time is Brain und unnötig warten, obwohl der Patient Vital Stabil ist, ist mist.
    Ganz meiner Meinung, ansonsten gehe ich mit den bereits genannten Schemata, ABCDE, SAMPLER und das von Burni genannte FAST mit.

    Für alle Mitleser die nicht aus dem Rettungsdienst kommen: Das FAST-Schema steht für "Face-Arms-Speech-Time" und dient zur Erkennung von Schlaganfällen. Dabei werden die motorischen Fähigkeiten bzw Einschränkungen durchgegangen, die üblicherweise Symptome eines Apoplex sind. Time steht dabei für die Zeit ab auftreten der Symptome -> Umso früher die sog. Lysetherapie einsetzt, desto besser sind die Behandlungsergebnisse des Patienten.
    Life is simple.
    Eat. Sleap. Safe Lives.
  • Gott sei dank will hier nicht jeder gleich blind einen RTW bestellen.

    Eine fixe ABCDE Untersuchung finde ich auch Sinnvoll danach würde ich gerne mal einmal kurz Sammeln was wir so an Möglichkeiten haben an Diagnosen. Spontan würde mir jetzt einfallen ein Schlaganfall, eine Hypoglykämie,Exikkose,Hyperthermie, Fieber, Intoxikation, Blutung, Hirntumor, ggfs auch ein Schock wäre möglich.

    Wenn wir unseren Trichter mit möglichen Diagnosen gefüllt haben, können wir uns anhand gezielter Untersuchungen und SAMPLE bzw Fremdanamnese auf die genaue Ursache fixieren. Wenn wir das gemacht haben können wir eventuell sogar eine Diagnose stellen und eine entscheidung treffen was wir mit der guten Frau Muster anfangen.
    Schenkt euch Liebe
  • Grundsätzlich stimme ich McGarret zu, ein Apoplex gilt als R2, NOTF, ach wie auch immer, RTW-Indikation halt.
    Andererseits muss man aber auch überlegen, ob es sinnvoll ist (falls wir hier im Laufe des FB wirklich die Verdachtsdiagnose Apoplex stellen) dann noch einen RTW nachzufordern, der ja auch eine gewisse Zeit braucht oder einfach mit Fackeln und Fanfaren die nächste Stroke anzufahren.
    Denn wenn die Patientin außer der Verdachstdiagnose Apoplex keine weiteren Beschwerden hat, was würde ein RTW denn mehr machen als ein KTW, außer einladen und ab dafür?

    Aber zurück zum Thema, ich warte jetzt erstmal auf die Ergebnisse unserer Fragen/Schemata, dann würde ich weitersehen.
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  • Flo. Weserbergland schrieb:

    Denn wenn die Patientin außer der Verdachstdiagnose Apoplex keine weiteren Beschwerden hat, was würde ein RTW denn mehr machen als ein KTW
    Berechtigte Frage.
    Bei uns wird bei der Meldung "Apoplex" auch das NEF losgeschickt. Habe ich nie so recht verstanden, denn ich kann mich nur an ganz wenige Ausnahmefälle erinnern, wo ich wirklich mal notärztlich tätig werden musste, und zwar dann, wenn die üblichen Werte entgleist waren und man medikamentös eingreifen musste.

    Insofern würde ich hier erstmal die Befund (ABCDE, SAMPLER, FAST und Vitalparameter) abwarten. Wenn die Patientin stabil ist, ist es nur ein unnötiger Zeitverlust, hier auf den RTW zu warten, weil der für den reinen Transport keinen weiteren Benefit im Vergleich zum KTW bringt.
    Sollte die Patientin instabil sein, bzw. entgleiste Vitalparameter haben, muss neben dem RTW auch das NEF kommen.

    Insofern warten wir mal auf die Antworten von @sb-modder ^^

    Moderator || Benutzerbetreuung BOS
  • So, nachdem es hier mal etwas vor allem im Bereich Frühzeitiger RTW-Alarm oder nicht - und ich auf Grund meiner Schichten nicht früher antworten konnte, geht es mal weiter.

    Wie von allen vorgeschlagen, machen wir unser ABCDE, während unser Kollege die Parameter ermittelt.


    A - Atmung unauffällig, Atemwege frei, kein Zungenbiss sichtbar
    B - Lunge vesikulär belfüftet, keine Auffälligkeiten, Sättigung bei 97%
    C - PP: zwischen 70 und 80, regelmäßig, aber schwer tastbar; RR: 95/60mmHg auskultatorisch
    D - BZ: 148mg/dl, Pupillen isokor, mittelweit, auf Licht reagiebel; FAST
    E - Person wirkt geschwächt, aber keine Verletzungen zu finden, leichte Anzeichen einer Dehydration (nicht wirklich stark ausgebrägt), SAMPLE

    FAST:
    F. - rechte Gesichtshälfte leicht eingesunken, leicht hängendes Lied und Mundwinkel rechts. Die Gesichtsfarbe ist blass.
    A. - Kreuzgriff: rechte Seite stark verminderte Kraft, Armvorhalte versuch scheitert, da Patient die Arme nicht oben hält, ihr bemerkt aber beim halten der Arme, dass der rechte Arm keinen Widerstand gibt.
    S. - Die Patientin hat seit eurer Ankunft kein einziges Wort gesprochen und redet auch nicht mit euch, wenn ihr sie was fragt.
    T. - der Pflegedienst war morgens gegen 8 Uhr da, da war die Patientin noch normal, hat mit den Pflegern gesprochen und Späße gemacht, als sie gegen 16:45 Uhr bei der Patientin wieder einen Besuch machten, war diese so.

    SAMPLE:
    S - Symptome bei FAST
    A - laut Pflegedienst keine Allergien
    M - die Patientin nimm blutverdünnende Mittel und Medikamente gegen eine beginnedne Demenz
    P - die Patientin hat eine beginnende Demenz. Ebenso hatte sie vor knapp zwei Jahren Herzprobleme, die als Vorhofflimmern diagnostiziert wurden. Damals war auch der letzte Krankenhausaufenthalt
    L - bis auf den Krankenhausaufenthalt könnt ihr nichts zu früheren Geschehnissen genau so wenig wie den Zeitpunkt der letzten Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme erfahren.
    E - keine weiteren Angaben.




    Burni schrieb:

    Wie weit habe ich im zweifel bis in die nächste Stroke Unit?
    Nächste Klinik mit Stroke UND Neurovaskulärem Zentrum: Anfahrt mir Signal ca. 5-7 Minuten.
    Nächste regionale Stroke ohne NVZ: Anfahrt mit Signal ca. 15 Minuten
    Für die, die Wissen wollen, wie lange der nächste RTW und NEF benötigen:
    RTW (von der nächsten Wache, wenn verfügbar) - 7 Minuten (inklusive Zeit von Alarm bis ausrücken)
    NEF wie RTW, das gleiche Standort.

    So.

    Welche Differentialdiagnosen würdet ihr ausschließen wollen?
    Was sagen euch die Ergebnisse vom FAST-Schema?
    Welche weiteren Maßnahmen wollt ihr durchführen?
    (Wollt ihr noch Infos haben?)



    110-Jungs die man ruft - 112-Männer die auch kommen!
  • sb-modder schrieb:



    Welche Differentialdiagnosen würdet ihr ausschließen wollen?



    Gut, eine DD kann ich eig ausschließen, hier maximal bei Sturzgeschehen noch ne ICB




    Was sagen euch die Ergebnisse vom FAST-Schema?



    Eig soweit ein schöner Apo





    Welche weiteren Maßnahmen wollt ihr durchführen?



    i.V. Zugang zur Druckstabilisierung mit ner Langsamen Ringer, ansonstgen ist sie ja Stabil. Voranmeldung Stroke Unit, Load & Go mit Signal am KTW



    (Wollt ihr noch Infos haben?)
  • Anzeichen einer Exikose bei Frau Muster sind die typischen stehenden Hautfalten.
    Ebenso ist es vom Wetter her warm mit Temperaturen um die 22-25°C und sonnig. Vor unserer Patientin steht ein Glas mit Wasser, das wievielte Glas dies für den Tag ist, könnt ihr aber nicht in Erfahrung bringen.

    Die Temperatur der Patientin beträgt 36,8°C im Ohr gemessen.

    Mit der

    sb-modder schrieb:

    Was sagen euch die Ergebnisse vom FAST-Schema?


    Nächste Klinik mit Stroke UND Neurovaskulärem Zentrum: Anfahrt mir Signal ca. 5-7 Minuten.
    Nächste regionale Stroke ohne NVZ: Anfahrt mit Signal ca. 15 Minuten
    Damit wollte ich auf was anderes Hinaus...... vllt. kommt ja noch jemand darauf. :rolleyes:


    110-Jungs die man ruft - 112-Männer die auch kommen!
  • sb-modder schrieb:

    M - die Patientin nimm blutverdünnende Mittel und Medikamente gegen eine beginnedne Demenz
    Naja...das mit den "blutverdünnenden Medikamenten" muss man aber noch ein bisschen präzisieren, weil das für das weitere Vorgehen recht entscheident ist. Der Pflegedienst sollte schon die exakten Präparate nebst Dosierungen kennen.

    Im Prinzip haben wir ja bei einem Schlaganfall 3 entscheidende Fragen:

    1. Liegen typische Symptome vor? Eindeutig ja. Wir haben hier eine fasziale Parese, eine Hemiparese sowie eine Aphasie. Positiver kann der FAST-Test ja gar nicht ausfallen. Differentialdiagnostisch muss man immer die ICB im Hinterkopf haben, die ja bei "Blutverdünnern" in der Dauermedikation selbst ohne Sturzereignis gar nicht so unwahrscheinlich ist. Aber deswegen macht man ja umgehend ein CCT.

    2. Liegen wir im Lysefenster? In diesem Punkt sieht es ziemlich finster aus. Im schlimmsten Falle liegt der Symptombeginn über 8 Stunden zurück. Nichtsdestotrotz würde ich so eine Patientin alarmmäßig in die Klinik fahren. Die letztendliche Entscheidung über das Procedere muss dort getroffen werden ... so rasch wie möglich. Zudem profitieren manche Patienten auch noch nach längerer Zeit von interventionellen Verfahren.

    3. Gibt es Kontraindikationen für eine Lyse? Nun...als relative Kontraindikation wird die hämorrhagische Diathese genannt. Wenn sie Vorhofflimmern hat, wird sie vermutlich Marcumar, oder ein orales Antikoagulanz (Eliquis, Xarelto, Pradaxa, Lixiana...) einnehmen. Aber das müsste man schon exakt (incl. des Zeitpunktes der letzten verifizierten Einnahme) wissen.
    Bei Marcumarpatienten kann man laborchemisch den INR bestimmen ... bei den anderen gibt es leider kein vernünftiges Maß für deren noch bestehende Restwirksamkeit.


    Therapeutisch müssen wir hier den RR anheben. Empfehlungen der Fachgesellschaften zufolge, sollte mindestens ein systolischer Druck von 120 - 130 mmHg erreicht werden, um die Perfusion des Hirngewebes (bei aktuell funktionsgestörter Autoregulation) zu gewährleisten. Hier wäre sicherlich eine Volumentherapie notwendig.

    Moderator || Benutzerbetreuung BOS
  • Die Patientin nimmt als blutverdünnende Mittel 200 ASS eine morgens und eine abends ein. Laut Pflegedienst habe sie ihre Medikation morgens normal eingenommen.

    So wie ich sehe, wollt ihr einen i.V.-Zugang legen, wozu der RS im Saarland nicht berechtigt ist ?(
    Welche Möglichkeit gäbe es denn noch, denn RR zu steigern?
    Und was wollt ihr machen? Mit der Leitstelle abklären, dass ihr Load and Go in die Nächste Klinik mit TamTam macht oder doch lieber Nachforderung eines RTW und NEFs?


    110-Jungs die man ruft - 112-Männer die auch kommen!