Wirklich nur schlechter AZ?

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  • BlueCool schrieb:

    Genau um mit solchen Fällen nicht unnötig die knappe Ressourcen einer StrokeUnit zu belasten
    Die eigentliche Stroke Unit ist die neurologische Intensivstation speziell für Schlaganfälle. Auf die kommt man erst, wenn in der entsprechenden ZNA die Diagnostik durch ist. Und wenn es kein Apo ist, wird der Patient halt intern aufgenommen. Wo ist das Problem? Ob jemand auf Stroke kommt oder nicht entscheidet nicht der Rettungsdienst, sondern der Aufnahmearzt/Neurologe in der ZNA.

    BlueCool schrieb:

    dass diese sich nicht nur am FAST festhält
    Würdest du einen Patienten mit einem FAST-Test wie in diesem Fall etwa nicht in ein Zentrum mit Stroke Unit fahren?
    Der FAST-Test ist ein standardisierter Test, der über die Wahrscheinlichkeit eines Schlaganfalles Auskunft gibt. Das ist ein ganz einfacher und leicht verständlicher Satz. Und wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit vorliegt, muss ich ein entsprechendes Krankenhaus anfahren. Was ist daran so schwer?

    BlueCool schrieb:

    war der Patient bei Eintreffen am KH (nach ca. 35 Min) vollkommen neurologisch unauffällig.
    Ahhh...interessant. Seit ihr eine Klinik mit Stroke Unit angefahren?

    BlueCool schrieb:

    Je näher ich an der StrokeUnit bin, umso eher kann ich auf gewisse Sachen verzichten
    Da gebe ich dir vollumfänglich Recht. :thumbsup:

    Moderator || Benutzerbetreuung BOS
  • Dr. Green schrieb:

    Wo ist das Problem? Ob jemand auf Stroke kommt oder nicht entscheidet nicht der Rettungsdienst, sondern der Aufnahmearzt/Neurologe in der ZNA.
    Du gehst hier von lokalen Gegebenheiten aus, welche leider nicht auf ganz Deutschland übertragbar sind.
    Wie gesagt gibt es in den aller wenigstens Kliniken eine Notaufnahme für alle Fachabteilungen und daraus ergibt sich, dass man Patienten mit V.a. Stroke ganz automatisch in eine eigene Notaufnahme fahren muss und ggf. schnell (unnötig) Betten blockiert. Auch ist es so, dass in vielen Kliniken für jeden V.a. Stroke-Patienten erst mal gedanklich ein Bett "gesperrt" wird und damit nur so viele Patienten angenommen werden, wie es freie Betten auf der StrokeUnit gibt.
    Aus der oben beschriebenen Problematik (getrennte Notaufnahmen) ergibt sich auch, dass man nicht einfach einen Patienten mal eben zu den Internisten rüberschieben kann. In der Regel ist es viel einfacher für einen interistischen Patienten ein neurologisches Konsil zum Ausschluss Apoplex o.ä. zu bekommen, als einen Patienten ohne Stroke von einer entsprechenden Aufnahme in ein internistisches Bett zu bekommen. Im ungünstigsten Fall braucht es dafür eine sehr zeitaufwendige Sekundärverlegung und da internistische Patienten nicht so lukrativ sind wie Apoplex-Patienten wird die Betten suche da manchmal echt zum Abenteuer.

    Dr. Green schrieb:

    Seit ihr eine Klinik mit Stroke Unit angefahren?
    Wir sind den Patienten in ein Krankenhaus ohne StrokUnit, allerdings mit Teleradiologie gefahren. Wo er auch gut aufgehoben war und für seine Problematik (kompl. Infekt) auch gut versorgt.

    Da bei uns Stroke-Betten rar sind und tlw. auch länger Fahrzeiten notwendig sind fahre ich Patienten differenziert ins Krankenhaus, d.h. je nach Fall wird ggf. auch das internistische o.ä. Problem in den Vordergrund gestellt und bei der zusätzlichen telefonischen Voranmeldung auf den Ausschluss Stroke hingewiesen. Auch ist bei uns so, dass eben auf Grund der ggf. weiten Transportwege und knappen Kapazitäten Patienten mit Exsikkose; hoch fieberhaften Infekt; Diabetesentgleisung und Co. von den SrokeUnits bis nach der Durchführung einer ersten Behandlung & Diagnostik abgelehnt werden. Begründet wird das Ganze aus den Gründen die unter anderem ff-hamburg angegeben hat und eben auch damit, dass ein positiver FAST-Test noch lange kein Hinweis für einen tatsächlichen Schlaganfall ist. Je höher die medizinische Qualifikation des Anmeldeten ist, umso eher wird erwartet, dass er erstmal soweit möglich die "Randerscheinungen" die eine Apoplexsymptomatik auslösen können auf den Schirm hat und auch "bekämpft".
  • Wir übergeben die Patienten tatsächlich auf der Stroke oder im anderen Haus im neurologischen Schockraum, die Zuweisung ist daher schon sehr fokussiert. Eine echte interdisziplinäre Notaufnahme haben hier wenn nur die kleinen Häuser.

    Wir melden die Patienten telefonisch mit V.a. Apoplex an und fragen Kapazitäten ab, es kann also wirklich sein, dass man das letzte Strokebett für 2 Stunden fehlbelegt.
    Aber das ist ja eigentlich nicht unser Problem, man sollte es aber im Hinterkopf haben.
    Standard nicht Standart :evil:
  • Wir melden fragen die Kapazitäten in aller Regel über einen 6 stelligen Code an und melden damit auch gezielt an. Dieses System basiert auf einer Internetplattform für das gesamte Bundesland und die Kliniken haben die Möglichkeit bei einer überlaufenen Aufnahme; bei einem Bettenengpass oder Geräteausfall (z.B. CT) einzelne Fachabteilungen abzumelden. Ist eine Fachabteilung abgemeldet, dann lässt sich über die Internetplattform nur nach einem persönlichen Gespräch mit Zusage der Übernahme der Patient zuweisen. In aller Regel lohne sich gerade bei Krankenhäusern außerhalb des eigenen RD-Bereiches anrufe bei abgemeldeten Einrichtung kaum, erst recht für nicht Ärzte.
    Betrachtet man nun, dass sich über dieses System "relativ" einfach die Häuser bzw. Fachabteilungen abmelden können, dann merkt man auch sehr schnell wie ein "undiffernzierte" Zuweisung zum Problem wird.Gerade bei wirklichen Spezialabteilungen (z.B. auch StrokeUnit) wird eine "zugemüllte" Aufnahme die sich abmeldet rasch zum Problem und das auch für den Rettungsdienst (mehr Telefonate oder lange Transportwege).
    Auch wenn fehlende Betten nicht das Problem das Rettungsdienstes sind, geht man undifferenziert vor, dann hat man bald ein Problem für den Patienten und für sich. Das Problem für den Rettungsdienst ist in dem Fall, dass man selbst mit Bagatellen oder Fragwürdigen fällen auf einmal ziemlich lange unterwegs ist und oder das man eindeutige bzw. kritische Fälle nicht (zeitnah) versorgt bekommt. Gerade letzteres kann wegen den im Rettungsdienst doch eingeschränkten Möglichkeiten zum echten Problem werden und auch für den Patienten mit einer größeren Schädigung (z.B. erhöhtes Komplikationspotential; längere Genesungsdauer;...) enden.
  • BlueCool schrieb:

    dass man Patienten mit V.a. Stroke ganz automatisch in eine eigene Notaufnahme fahren muss und ggf. schnell (unnötig) Betten blockiert.
    Wenn ein Patient eine Hemiparese, also ein akutes neurologisches Defizit hat, blockiert man nicht "unnötig" ein Bett. So einen Patienten muss man in einem geeigneten Zentrum (sofern verfügbar) vorstellen. In unserem Fallbeispiel ist die ideale Klinik 5 Minuten entfernt. Worüber diskutieren wir eigentlich? Willst du diese Patientin ernsthaft anderswo hinfahren?

    BlueCool schrieb:

    dass ein positiver FAST-Test noch lange kein Hinweis für einen tatsächlichen Schlaganfall ist
    Wenn du dir diesen Satz nochmal durchliest erkennst du hoffentlich die Unsinnigkeit.
    "Hinweis für einen tatsächlichen Schlaganfall" ergibt keinen Sinn.
    Du hast entweder Hinweise für einen möglichen Schlaganfall oder findest einen Beweis für einen tatsächlichen Schlaganfall.
    Letzteres ist nur mit apparativer Diagnostik in der Klinik möglich.
    Der positive FAST-Test ist ein starker Hinweis für einen möglichen Schlaganfall. Und das ist wissenschaftlich fundiert. Das du ihn damit nicht beweisen kannst ist klar. Das hat aber auch niemand behauptet. Nur man muss präklinisch seine Konsequenzen daraus ziehen.

    Moderator || Benutzerbetreuung BOS
  • Jemand der durch den Rettungsdienst undiffenziert in eine StrokeUnit-Aufnahme gefahren wird und bei dem am Ende herauskommt, dass eine Leitlinien gerechte Behandlung eine andere erkennbare Ursache erfolgreich bekämpft hätte, der ist auf der StrokeUnit einfach falsch aufgehoben. Jemand mit imposanten Fieber; einer gut erkennbaren Exsikkose; einer Hypoglykämie oder oder oder, gehört einfach vor Ort schon antherapiert und differenziert einem Krankenhaus zugewiesen. Ein solcher Patient kann bei entsprechender Besserung in einer internistischen Notaufnahme eines Krankenhauses mit Teleradiologie und oder StrokeUnit im Hintergrund besser aufgehoben sein, wie auf einer reinen StrokeUnit-Aufnahme. Ein Patient der nur ein positiven FAST-Test hatte wegen z.B. einer Exsikkose; Fieber oder einer Hypoglykämie ist auf einer StrokeUnit-Aufnahme einfach falsch. Ähnlich sieht es übrigens mit der undiffernzierten Zuweisung von Drehschwindel = HNO aus, denn der Patient mit plötzlichem Schwindel und Sehstörung ist trotz negativem FAST-Test ggf. eben doch eher ein Patient für die StrokeUnit und nicht für die HNO. Auch hier gilt, man ist ein professioneller Helfer und deshalb muss man genauer nach Ursachen forschen und diese ggf. Bekämpfen wie ein Laie, genau dafür hat man doch eine entsprechende Aus- und ggf. sogar Weiterbildung gemacht.

    Wenn du schon kleinlich wirst, der FAST-Test ist kein Hinweis für ein Apoplex, sondern weißt nur auf ein oder mehrere neurologische Defizite hin. Für den Laien ist es "der Hinweis" für einen Apolpex, für den Profi aber nur ein Hinweis auf ein neurologisches Defizit woraufhin er nach Ursachen suchen muss.

    Man muss aus einem positiven FAST-Test seine Konsequenzen ziehen, als Rettungsdienst muss man aber in diesem Zusammenhang auch andere Auslöser für einen entsprechend positiven Test auf dem Schirm haben und wenn möglich auch anbehandeln. Dieses Vorgehen nutzt nicht nur dem Patienten, es verkürzt auch die klinischen Diagnostik und ist ein Leitlinien gerechtes vorgehen. Das reine Erkennen und Behandeln (= reines load and go) des positiven FAST-Test stellt gerade bei eindeutigen Möglichkeiten für einen "Fremdverursacher" (z.B. Exsikkose; Hypoglykämie; Fieber) und steigender medizinischer Qualifikation ein nicht Leitlinien gerechtes handeln und ggf. eine Patientenschädigung da.
  • Ich habe grade das Gefühl das du der Meinung bist das alle außer dir nach dem FAST Test ohne werte zu nehmen einfach losfahren.

    Natürlich nehme ich werte und natürlich werde ich auch bei auffälligen Werten (Fieber oder BZ Wert) eine entsprechende Therapie einleiten.

    Ich verstehe auch dein Argument das ich natürlich abwägen sollte in welches Haus ich fahre aber hier weise ich wieder auf Örtliche besonderheiten hin.
    Wenn es in deiner Umgebung tatsächlich Häuser gibt die eine Stroke OHNE Innere haben dann muss man natürlich etwas genauer abwiegen. Jedoch gibt es andere Städte (in meinem Fall München) wo jedes Haus mit einer Stroke auch eine Innere hat. Somit kann ich den Faktor Zeit deutlich verkürzen weil ich JEDEN Stroke Onehin in eine ZNA Schiebe wo ich einen Neurologen & einen Internist habe.
  • BlueCool schrieb:

    der FAST-Test ist kein Hinweis für ein Apoplex, sondern weißt nur auf ein oder mehrere neurologische Defizite hin. Für den Laien ist es "der Hinweis" für einen Apolpex, für den Profi aber nur ein Hinweis auf ein neurologisches Defizit woraufhin er nach Ursachen suchen muss.
    Da fällt mir wirklich nicht mehr viel zu ein...außer dass ein "Profi" die Literatur kennen sollte.

    Ich habe dir gesagt, dass der FAST-Test ein deutlicher Hinweis auf einen Schlaganfall (und nicht nur auf ein "neurologisches Defizit") ist und das dies wissenschaftlich fundiert ist. Anstatt diese Literatur aber mal nachzulesen, werden hier mal wieder "alternative Fakten" dargeboten. Das was du schreibst, das FAST kein Hinweis für die Wahrscheinlichkeit eines Apoplex , sondern nur für ein "neurologisches Defizit" ist, ist schlicht blanker Unsinn. Denn der FAST-Test ist exakt zu diesem Zweck konzipiert worden, um einen Schlaganfall präklinisch zu erkennen.

    Und bevor ich mich aus dieser Diskussion herausnehme, würde ich dir gerne mal aus der Literatur zitieren:
    (Anmerkung: in Amerika wird gerne die CPSS (Cincinatti Prehospital Stroke Scale) genommen, die aber exakt wie der FAST funktioniert (Gesichtsmuskelschwäche, Armhalteversuch, Sprachdefizit) und in den Studien äquivalente Sensitivitäten und Spezifitäten aufweist)


    Cincinatti Prehospital Stroke Scale
    [] wenn sich bei einer dieser 3 Tests (Anmerkung: Gesichtsmuskelschwäche, Armhalteversuch, Sprachdefizit) ein auffälliger Befund ergibt, liegt die Wahrscheinlichkeit für einen Schlaganfall bei 72%. Wenn alle 3 Befunde auffällig sind, liegt die Wahrscheinlichkeit für einen Schlaganfall bei über 85%.


    Quelle: American Heart Association, aus: Kothari RU et al.Prehospital Stroke Scale; reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999;33(4):373-378


    RESULTS:
    The CPSS and FAST had a sensitivity of 83% (95% CI 76 to 88) and 85% (78% to 90%) and a specificity of 69% (64% to 73%) and 68% (63% to 72%)
    []
    CONCLUSION:

    The simple CPSS and FAST scores provide good sensitivity for stroke recognition.


    Quelle: Comparison of stroke recognition ans stroke severity scores for stroke detection in a single cohort.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Sep;86(9):1021-8. doi: 10.1136/jnnp-2014-309260. Epub 2014 Dec 2.

    Und um abschließend nochmals den Leitlinien die Ehre zu geben:



    • Schlaganfallpatienten sollen in Schlaganfallstationen (Stroke Units) behandelt werden, um Tod und Behinderung zu minimieren. Auch Patienten mit Schlaganfallverdacht sollen ohne Verzögerung in ein Zentrum transportiert werden, das eine Stroke Unit aufweist.
    Quelle: S1-Leitlinie "Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalles", DGN-Deutsche Gesellschaft für Neurologie



    • Grundsätzlich soll jederPatient mit der Verdachtsdiagnose Schlaganfall zeitnah in eine geeigneteKlinik gebracht werden (A). Soweit erreichbar, sollte diese Klinik über eineStroke Unit verfügen.
    Quelle: S3-Leitlinie "Schlaganfall" der DEGAM, awmf.org

    Hier steht klipp und klar, dass der Verdacht eines Schlaganfalles alleine den unverzüglichen Transport in eine entsprechende Klinik erfordert. Und wenn man sich die Sensitivitäten und Spezifitäten von FAST und CPSS anschaut, dann ist der Verdacht damit ja nun in eindeutigster Weise gegeben!

    Nun möge bitte jeder für sich alleine entscheiden, was er mit einer Dame macht, die eine faziale Parese, eine Hemiparese sowie eine Aphasie aufweist (Schlaganfall-Wahrscheinlichkeit > 85%!!) ... und das glücklicherweise 5 Minuten vor einem Schlaganfall-Zentrum.
    Natürlich erfordern die Leitlinien eine ggf. erforderliche Korrektur entgleister Vitalparameter. Jedoch...man kann es drehen wenden, und zu Brei diskutieren, wie man will....die schnellste Option diese prognoseverbessernde Therapie und zudem noch eine umfassende Diagnostik und ggf. Therapie zu bekommen, ist in unserem konkreten Fall der unverzügliche Transport. Denn leitliniengerecht würde man diese Patientin ja ohnehin dort vorstellen.

    Ich würde mich nun im übrigen aus dieser Diskussion zurückziehen...

    Moderator || Benutzerbetreuung BOS
  • Burni schrieb:

    Ich habe grade das Gefühl das du der Meinung bist das alle außer dir nach dem FAST Test ohne werte zu nehmen einfach losfahren.
    Nein, das Gefühl habe ich nicht. Aber ich habe massiv das Gefühl, dass sich von vielen auf den positiven FAST-Test gestürzt wird und die Vitalwerte....ja....also...die werden halt als nicht gut hingenommen und eingetragen. Ein entsprechendes Verhalten ist bei einem Laien durchaus tolerierbar, bei Fachpersonal aber nicht. Fachpersonal hat eben mehr Fachwissen und mehr Kompetenzen wie ein Laie und deshalb kann und muss ich von diesem im Bezug auf Diagnose und Behandlung mehr erwarten.

    Zum Thema StrokeUnit und Innere:
    Alle von mir angeführten Kliniken die eine StrrokeUnit haben, haben auch eine Innere Abteilung. Allerdings ist es je nach Klinik so, dass zw. diesen Abteilungen tlw. km liegen. Auch ist es so dass es durchaus vorkommen kann, dass die StrokeUnit Kapazitäten hat und die Inner nicht oder auch Umgekehrt. Als Münchner der IVENA kennt solltest du das Spiel mit der Abmeldung einzelner Abteilungen und den daraus entstehenden Problemen kennen.

    Dr. Green schrieb:

    Hier steht klipp und klar, dass der Verdacht eines Schlaganfalles alleine den unverzüglichen Transport in eine entsprechende Klinik erfordert.
    In der Leitlinie steht klipp und klar, dass der Patient in eine Klinik mit einer StrokeUnit gefahren werden soll. Es steht hier aber auch, dass der Patient nicht sofort auf eine StrokeUnit gefahren werden muss und das eben genau aus den Gründen, die ff-hamburg und ich angeführt haben. Auch steht in den Leitlinien, dass Fachkräfte auffällige Befunde frühst möglich bekämpfen sollen um eben weiteren Schaden abzuwenden bzw. zu minimieren und "falsche" Strokes möglichst zeitnah zu demaskieren.

    Dr. Green schrieb:

    Nun möge bitte jeder für sich alleine entscheiden, was er mit einer Dame macht, die eine faziale Parese, eine Hemiparese sowie eine Aphasie
    @Dr. Green
    Auch hier argumentierst du wieder nur mit der halben Wahrheit bzw. den halben Fakten und das verfälscht eindeutig und massiv die Fakten. Erstes unterschlägst du den niedrigen Blutdruck und die Möglichkeit einer Aortendissektion und zweitens unterschlägst du die Fakten Exsikkose + niedriger RR, welche in Kombination einen positiven FAST-Test ohne Vorliegen eines Schlaganfalls stehen können. In beiden der erwähnten Fällen wäre der Patient in einer StrokeUnit nicht schlecht aufgehoben, würde aber unnötig dort ein Bett blockieren. Zu guter letzt unterschlägst du leider auch hier wieder, dass wir schon Zeit durchs Telefonat "vertrödelt" haben und wir in diesen 5 Minuten noch alles zusammenpacken und die Patientin ans Auto bringen müssen. Es ist und bleibt so, die Patientin ist am Ende noch in der Wohnung und das Equipment bzw. zumindest ihr Zeug noch nicht gepackt und das kostet beides mehr Zeit als nur 30 Sekunden.
    Aber auch hier gerne nochmal, hat die Patientin nur die drei von dir angegebene Befunde und diese sind frisch, dann fahre ich die Patientin selbstverständlich und ohne größere Verzögerung am besten direkt in eine StrokeUnit-Aufnahme.
  • Irgendwie driftet das hier total in nem Kompetenzgerangel ab und sowas ist mir definitiv immer zu blöde.

    Wir sollten das ganze hier einfach schließen. Im Fallbeispiel wurden den gängistens Differenzial Diagnosen eines Schlaganfalls erwähnt, diese wurden untersucht und ausgeschlossen. Man hat sich auf die Arbeitsdiagnose Schlaganfall geeinigt und daraus seine Konsequenzen gezogen - soweit alles gut und richtig.

    Ob jetzt jeder hinter dem sehr eindeutigen Ergebniss erst noch nach eher unwahrscheinlichen Diagnosen suchen will wie die Aortenruptur sei jedem selbst überlassen denke ich mal.


    Ich für meinem Teil danke aber den Thread Ersteller - ich finde solche einfachen Fallbeispiele immer schön grade für Sanitäter denes es oft an Einsatzerfahrung mangelt - m.M.n. können diese dadurch viel Mitnehmen wenn es nicht zu sehr abdriftet.
    Schenkt euch Liebe
  • Deshalb bitte ich einen Autor, hier dicht zu machen.
    Wenn über das Thema weiterer Disskusionsbedarf besteht, dann soll dies bitte in einem neuen Thread erfolgen.

    Notruf-112 schrieb:

    Ich für meinem Teil danke aber den Thread Ersteller - ich finde solche einfachen Fallbeispiele immer schön grade für Sanitäter denes es oft an Einsatzerfahrung mangelt - m.M.n. können diese dadurch viel Mitnehmen wenn es nicht zu sehr abdriftet.
    Danke dafür, es hat mir auch Spaß gemacht, dieses FB zu gestallten.


    110-Jungs die man ruft - 112-Männer die auch kommen!
  • Notruf-112 schrieb:

    Ob jetzt jeder hinter dem sehr eindeutigen Ergebniss erst noch nach eher unwahrscheinlichen Diagnosen suchen will wie die Aortenruptur sei jedem selbst überlassen denke ich mal.
    Das ist ein schönes Schlusswort ... schließlich ist jeder für seine Entscheidungen an der Einsatzstelle selbst verantwortlich.

    Ich mache dann mal zu...

    Vielen Dank an alle!

    Moderator || Benutzerbetreuung BOS