Wirklich nur schlechter AZ?

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  • Also ich möchte hier grade mal kurz zusammen fassen:
    100 leute sagen Load & Go wegen Apoplex und Zeit vorteil
    1 Person sagt nö und darüber Diskutieren wir jetzt.

    Übrigends wird auch im RS klare Load & Go Situationen gelehrt und auch angeordnet.
    Kein RTW/RTH/ITW/NAW/NEF oder von mir aus auch super dupper meha Rettungstruck wird eine Klinik ersetzen können.

    Primär mal abgesehen welche Diagnose wir hier jetzt stellen ob Apo, Bauchaortenaneurisma oder akuter Männerschnupfen. Das Mittel der Wahl ist die Klinik. und die ist in 5 min erreicht!
  • Brain_Gamble schrieb:

    Dann haben wir hier vielleicht einen Patienten mit Z.n, Apoplex vor 5 Jahren, hat den hängenden Mundwinkel als Folge dessen und hat grade eigendlich nur eine Exsikkose.
    Dann wäre aber die Alarmierung und die initiale Schilderung durch den Pflegedienst eine komplett andere, gerade der Pflegedienst gibts ja bereits eigenständig und sehr früh die Info, dass es sich um etwas neues handelt.

    Brain_Gamble schrieb:

    Habe ich eine Bewusstlosigkeit, welche ich in paar Sekunden feststellen kann,
    Von der inadäquaten Reaktion auf Ansprache welche frisch ist bis zu Bewusstlosigkeit ist es kein weiter Weg, ganz ab von den entsprechend Vorgaben durch LRDG und Notarztindikationskatalog.

    Brain_Gamble schrieb:

    Wir fahren unter Voranmeldung Schockraum,
    Das mag eine lokale Eigenheit sein, in der Regel landen solche Patienten aber eher in der allgemeinen Notaufnahme oder direkt der StrokeUnit. Von einer Versorgung ähnlich der in einem Schockraum oder auch nur eine erhöhten Aufmerksamkeit kann man da großteils nur träumen.

    Brain_Gamble schrieb:

    Meinung sein, der Patient muss danach weiter in eine andere Klinik, wird man sich schon per RTW und NEF eine Intensivverlegung anfordern.
    Das bringt dann aber mehr Zeitverzögerung, wie die hier als inakzeptabel dargestellten 5 Minuten für den RTW und damit einen noch größeren Schaden für den Patienten.

    Brain_Gamble schrieb:

    Es kann alles passieren, würden wir immer davon ausgehen, das der Patient ja ins kritische abrutschen kann, brauchen wir keinen KTW mehr, dann fährt alles per RTW denn jeder Patient kann potenziell den Zustand verändern.
    Kann man so sehen, muss man so aber nicht sehen. Die Gefahr, dass es bei einem Patienten mit einem frischen Apoplex zu zusätzlichen Komplikationen kommt ist wesentlich höher, wie die Gefahr, dass es z.B. bei einer unkomplizierten schmerzfreien Claviculafraktur dazu kommt.

    Brain_Gamble schrieb:

    Was hat der Patient für ein Problem? Er Blutet grade massiv innerlich.
    Genau das tut der Patient nicht und genau die Gefahr das es dazu kommt kann man durch RR-Kontrolle (Normwerte oder leicht hypoton) und z.B. eine leichte Sedierung minimieren. Durch diese zwei Maßnahmen kann man ggf. einiges an Zeit für den Patienten raus schlagen, so dass er vor der Ruptur auf dem OP-Tisch liegt.
    Nur weil der Patient entsprechende Hinweise hat heißt es noch lange nicht, dass er auch tatsächlich schon ausblutet!

    Brain_Gamble schrieb:

    Man lernt als RS auch einiges und der Rest kommt durch Erfahrung und auch persönliches Interesse, sich fortzubilden.
    Betrachte dir an auf welcher Grundlage in manchen Bundesländern RS ausgebildet werden und was manche Schulen lehren und dann denke darüber noch mal nach. Die Ausbildung des RettSan ist in manchen Bundesländern alleine schon vom Grundsatz her schon fragwürdig, betrachtet man dann was an manchen Schulen gelehrt wird kann man hier nicht immer von "einiges gelernt" reden.
    Wobei es auch ohne Zweifel einige Schulen gibt die bei der Ausbildung der RettSan eine wirklich gute Arbeit leisten!

    Brain_Gamble schrieb:

    Ich finde eher die Diskussion fragwürdig, das man lieber nachfordert und einen Schaden am Patienten hin nimmt, nur weil das andere Fahrzeug besser ausgestattet ist, aber im Grunde das selbe machen würde.
    Im Grunde das selbe macht, es dann aber doch nicht macht indem z.B. ein tatsächliches Monitoring vorgenommen wird, ein Zugang gelegt und Blut abgenommen wird (ggf. auch während der Fahrt) und der Patient durch z.B. ein Antiemetika oder gar eine Flüssigkeitsgabe eine positive Beeinflussung seines Zustands erfährt. Auch macht er im Prinzip das selbe während der Fahrt, nur eben mit der Option ggf. vor einem Erbrechen oder bei einem Krampfen eingreifen zu können.

    sb-modder schrieb:

    Bei uns in der Prüfung war es wie folgt verlangt: Internistischer Einsatz = ABCDE MIT RR, Monitoring mit AED (bei unserem Modell möglich), Sättigung (Wenn Material vorhanden), FAST.
    Im primary Survey gehört das aber eigentlich nicht dazu, wie schon geschrieben. Ganz davon ab kann man mit einem AED selbst mit 4-Pol Option keine Rhythmusanalyse durchführen, da die meisten Geräte hierfür weder einen entsprechend zugelassenen Monitor haben, noch einen Drucker und es den meisten RS auch an entsprechendem Fachwissen mangelt.

    sb-modder schrieb:

    Bei so einer Blutung bei Aortendissektion oder -ruptur wäre höchstwahrscheinlich der Zustand der Patientin bei unserem Eintreffen ganz anders gewesen, bzw. hätte sich der Zustand relativ schnell verändert.
    Kann man erwarten, ist so aber nicht. Ich habe schon mehrfach mitbekommen, dass Patienten gerade mit einer Dissektion recht lange stabil waren und nur durch entsprechende Sensibilisierung (z.B. RR beidseits) und ein 12-Kanal-EKG der entsprechende Umschwung vom Stroke zur Dissektion erfolgte.

    Dr. Green schrieb:

    Ich versuche immer das zu machen, was für die Prognose des Patienten am besten ist.
    Das versuche ich auch, dazu gehört aber für mich auch dem Patienten die Chance zu bieten nicht zusätzlichen Stress zu erleiden, vernünftig DD zu filtern (hier zumindest vergleichender RR, da RR auffällig) und ihn bei entsprechenden Komplikationen nicht unnötig Gefahren oder einem Leiden auszusetzen.

    Dr. Green schrieb:

    Habt ihr neuerdings ein Angio-CT auf dem RTW?
    Nein, das ist aber auch nicht nötig, wenn man mit einfachen Mitteln hier evt. entscheidende Informationen sammeln kann. Wie gesagt eine Druckdifferenz von einem Arm zum anderen + ST-Streckenveränderung können auch präklinisch festgestellt werden und ein wichtiges Indiz sein.

    Burni schrieb:

    1 Person sagt nö und darüber Diskutieren wir jetzt.
    Aus der Sicht einiger schon, grundsätzlich ging es aber um die folgenden Punkte:
    1. Auf die Differentialdiagnose Aortendissektion kommen.
    2. Darauf zu kommen, wie man evt. Hinweise auf diese finden kann.
    3. Sich darüber bewusst werden, dass ein Patient mit einer entsprechenden Symptomatik nicht immer gut im nächsten Krankenhaus / der nächsten StrokeUnit aufgehoben ist.
    4. Sich ggf. darüber bewusst werden, dass ein zu niedriger RR bei einem Apoplex das Outcome verschlechtert oder ein zu hoher RR die Zeit bis zur Ruptur der Dissektion erheblich verkürzen kann.
    5. Erkennen, dass es eben nicht nur ein Apoplex ist, sondern eine (potentiell) lebensgefährliche Situation.
    6. Erkennen, welche Komplikationen bei einem Transport auftreten können und diese durch die Besatzung eines KTW ggf. nicht beherrscht werden können.
    7. Erkennen, dass es für einen KTW durchaus rechtlich heikel werden kann einen entsprechenden Patienten zu transportieren.

    Ob sich jetzt hier wer ein Apolplex; Herzinfarkt oder gar ein Polytrauma in den KTW schiebt oder nicht ist jedem seine Sache. Man sollte da immer für sich eine entsprechende Abwägung treffen, darf sich aber auch nicht wundern, wenn hier dritte (z.B. Ärzte) ggf. eine andere Meinung haben und es ggf. auch mal zu kritischen Fragen oder gar einer rechtlichen Aufarbeitung kommt.
    Ein KTW ist nunmal laut LRDG und Co vor allem ein Rettungsmittel für Krankentransporte und in manchen Gebieten auch für einfache Notfälle (z.B. leichte Stürze; Frakturen ohne Schmerzen;...), ein eigenverantwortlicher Transport eines echten Notfallpatienten ist daher bei Verfügbarkeit eines RTW ein sehr heißes Eisen.
  • BlueCool schrieb:

    grundsätzlich ging es aber um die folgenden Punkte:
    Es tut mir leid, aber ich finde es immer relativ schwierig aus deinen kilometerlangen Beiträgen die Quintessenz herauszufiltern.

    Mal konkret für diesen Fall:

    - Patientin mit klinisch dringendstem Verdacht auf Apoplex

    - entsprechendes Zentrum 5-7 Fahrminuten entfernt

    - RTW/NEF 7-10 Fahrminuten entfernt

    Klare Frage, ich bitte um eine klare (kurze!) Antwort:
    Würdest du tatsächlich auf RTW/NEF warten, um "Indizien" zu sammeln, anstatt in kürzerer Zeit eine richtige Diagnose stellen zu lassen?

    ...oder ging es dir nur um eine Grundsatzdiskussion (s. Punkte 1-7)?

    Moderator || Benutzerbetreuung BOS
  • Im Grundsatz ging es um die Punkte 1-7, da nicht jeder dieser Punkte jedem bekannt sein dürften.

    Zu der Frage auf den direkten Fall, ohne mein heutiges Wissen hätte ich in meiner Zeit als RettSan und unter diesen Bedingungen sicher für load-and-go entschieden. Heute ist die Frage schwieriger zu beantworten, da ich inzwischen nicht mehr nur RettSan bin und ich dementsprechend anders gehandelt hätte (z.B. mehr filtern; i.v.-Zugang;...), woraus sich andere Konsequenzen ergeben.
    Ich bin wie gesagt auch der Überzeugung, dass ein entsprechendes load-and-go in über 80% der Fälle gut geht und trotzdem halte ich den restlichen Prozentanteil nicht für so gering, dass er keines Wortes gewürdigt werden sollte. Gerade in Zeiten mit zunehmender Abnahme an Klinikbetten; weiterreichenden Spezialisierungen und eben auch der höheren Wahrscheinlichkeit an Beschwerden durch Pat.; Angehörige und oder Ärzte rutscht man sehr leicht mal in den 20% Anteil.
  • BlueCool schrieb:

    Heute ist die Frage schwieriger zu beantworten
    Aber auch die schwierigeren Fragen verlangen nach einer klaren Antwort. Denn wenn du heute auf der Straße stehst, kannst du ja auch nicht zu 80% fahren und zu 20 % dableiben...
    Du musst schon irgendetwas von beiden zu 100% tun.... dass man nie weiß, wie so eine Sache ausgeht ist im übrigen jedem von uns klar.

    Also nochmal... Fährst du oder bleibst du?

    Moderator || Benutzerbetreuung BOS
  • @carli96
    Da ich inzwischen Zugänge legen darf hätte ich sicher einen gelegt und hätte mir im Vorfeld überlegt, ob der RTW im Zeitraum Reevaluierung bzw. Voranmeldung; Zugang legen; Unterlagen sammeln; Transport aus der Wohnung da ist bzw. wie lange er noch braucht. Wäre eine größere Differenz gewesen hätte ich die Patientin solo gefahren, bei einem kurzen Zeitverzug hätte ich auf den RTW gewartet.

    @Dr. Green
    Wie gesagt als RettSan hätte ich sicher genauso gehandelt, unter diesen Gegebenheiten und dem damaligen Wissen. Heute würde ich sicher nach dem initialen ABCDE (ohne RR; ...) und der Erkenntnis, dass die Halbseitensymptomatik neu ist frühzeitig einen RTW nachfordern und dann alles dafür tun, dass es keinen Zeitverzug gibt. Diese Entscheidung hängt vor allem 1. mit der bei uns vorhandenen Kontrolle zusammen (Notfallpatient = RTW, sofern verfügbar); etwas zurückgestellt 2. der Erkenntnis, dass es nur dann eine echte Wartezeit gibt, wenn man am Ende seine Maßnahmen nachfordert zusammen und 3. der Tatsache, dass von der Stroke erwartet wird das bei einem entsprechenden Patienten sofern möglich ein Zugang liegt und Blut abgenommen ist (wenn RettAss/NotSan vor Ort!, hier geht es um den Zeitvorteil bei der Versorgung). Selbst ohne das Legen eines Zugangs sind die 5 Minuten "Wartezeit" mit Aufklärung/Abklärung von Details (1-2 Minuten); Voranmeldung in der Klinik (~ 2 Min) und Transport aus der Wohnung (mind. 2 Minuten) rasch gefüllt.
    Bei uns stellt sich diese Frage aber nicht, da wir 1. kein Haus der Maximalversorgung in der Nähe haben; 2. die nächste StrokeUnit in der Regel mind. 20 Min entfernt ist und 3. selbst in den Maximalversorgern StrokeUnit und Thorax-/Herzchirurgie deutlichst räumlich getrennt sind.

    Die Sache mit der Garantenstellung ist glaube ich nicht jedem klar, vor allem auch nicht, dass das auch auf einen RettSan zutrifft. Dieses Sache ist aber unter anderem auch der Tatsache zu schulden, dass in der RettSan Ausbildung in der Regel nur vom § 323c; Notkompetenz = RettAss/NotSan und Körperverletzung durch das ergreifen von Maßnahmen gesprochen wird.
  • Der Arsch in der Hose muss dann vorhanden sein, wenn er gebraucht wird. Gebraucht wird er, wenn der RTW oder gar der NA unverhältnismäßig lang braucht und oder eine Sache genau jetzt und in der Sekunde notwendig ist um den Patienten zu retten bzw. größeren Schaden von ihm abzuhalten. Mit "Arsch in der Hose" zu argumentieren wenn es um wenige Minuten geht und ggf. dem Patienten anders geholfen werden kann, dass hat für mich teilweise etwas mit Übermut zu tun und das gilt vor allem dann, wenn der Ärger damit absehbar ist.

    Logisch kann ich hier mit den 5 Minuten argumentieren die der RTW braucht, ich muss mir aber dabei bewusst sein, das trifft aber eigentlich nur für den Fall zu, dass ich den Patienten schon fertig versorgt im Fahrzeug habe. Fordere ich nach bevor ich am Auto und Startklar bin, dann sind und bleiben es keine 5 Minuten mehr. In diesem Zusammenhang empfehle ich bei den nächsten halbwegs einfachen Patienten mal die Zeit zu stoppen von der Transporteinleitung bis zum Start, da wird sich mancher wunderen wie lange das dauert.

    Um mal ein Punkt an das Ende zu setzen. Ich bin der Meinung, dass eine Nachforderung des RTW im FB statt der Abklärung freie Klinik und vorgehen einen Bruchteil der Zeit in Anspruch genommen hätte und man in die hier entscheidenden 5 Minuten fast komplett gebraucht hätte um alle Unterlagen zu sammeln; die Patientin ins Auto zu bekommen und um den Rest abzuschließen. Da ich glaube dass dies zutreffend ist wäre es zu keinem bzw. keinem relevanten Zeitverzug gekommen. Wenn jemand der Meinung ist, dass man die Patientin mit allem drum und dran binnen 1-2 Minuten im Auto hat, dann ist das sein gutes recht und er kann entsprechend vorgehen. Auch kann man entsprechend vorgehen und hat dann auch recht, wenn eine Nachalarmierung erst dann erfolgt, wenn die Patientin bereits im KTW ist.
  • Wie soll dem Patienten denn genau hier und jetzt anders geholfen werden? Nur weil ich jetzt einen RTW nachfordere der mit viel Tramtram zu mir eilt, wird der Patient nicht dort wundergeheilt, sondern muss in die klinik! Der RTW kann hier nicht wirklich viel ausrichten in der Situation. Egal wie man es dreht und wendet. Und selbst der Zugang, der rettet jetzt nicht das Leben... Wir haben den RR durch die Lagerung in den Griff gekriegt und gut ist. Da brauch ich jetzt keinen RTW, der die gleichen Maßnahmen wie ich macht. Dann noch ein kurzes EKG dran... Alles schön zu machen, hier aber erstmal unnötig. Wir haben eine wunderbare Apoplexsymptomatik und da gibts hier vor Ort nichts dran zu rütteln.
    Hier kann ich Schaden abwenden, indem ich einpacke und fahre. Und hier ist schon ne gewisse Form von Arsch in der Hose erforderlich. Man sollte seinem Wissen und seiner entscheidungsfähigkeit schon etwas vertrauen, sonst ist man in einem verantwortungsvollen Beruf einfach falsch. Die Situation hier ist in dieser aktuellen Situation vollkommen zu händeln. Das Argument es kann abrauschen zählt nicht, denn das kann immer und überall passieren! Aber schicke ich einen RTW zu einer Einweisung durch den Hausarzt, höre ich schon wieder das Heulen, das wäre ja keine RTW Indikation. Aber hey, der Patient kann abrauschen....
    Ärger gibt es nur dann, wenn man es nicht rechtfertigen kann oder grob fahrlässig gehandelt wird.
    Ich lasse dem Patienten die nächstbeste hilfe zukommen, und das ist der Transport ins KH. Wie gesagt, gerettet wird hier in der Klinik, nicht im RTW wo ich den Apoplex nicht beseitigt kriege.

    Fordere ich einen RTW nach, habe ich bereits alle Sachen zusammengesammelt oder eher, sammeln lassen. Der Pflegedienst kann ja mit anpacken und mir alle Papiere fertig zusammen legen, sodass ich diese beim rausgehen einstecke fertig. Braucht keine Sekunde. Habe ich aber das Problem, das die Trage nicht in den RTW passt oder die eine andere Trage haben als ich, muss ich eh warten. Jetzt auf offener Straße Patientenschubsen zu spielen, nur damit ich diesen bereits vor der Tür habe, ist mist. Vorallem, den Patienten einfach auf den Boden legen, geht auch nicht.
    1. Wie ist das Wetter?
    2. Gaffer
    3. Unnötige belastung.

    Da warte ich eh in der Wohnung, helfe beim Umlagern vom Bett auf die RTW Trage und habe so auch Zeit verbraucht. In der Zeit wäre ich mit meiner Trage fertig, hätte den Patienten transportfertig und würde grade losfahren, da würde der RTW grade ankommen. Und dann müsste ich schon getrödelt haben. Was man nicht vergessen sollte, auch auf dem KTW bin ich nicht alleine. Habe ich meine Vitalwerte gemacht, habe ungefähr einen Verdacht und führe noch genaue nachforschungen aus, kann mein Kollege aber schon die Trage fertig machen etc. Ich verliere also selber keine Zeit...


    Schmiert einem der Patient hier tatsächlich während der 5 Minuten zum Krankenhaus ab und macht die Augen komplett dicht und lässt sie auch dicht, ist das zwar Blöd, aufgrund der Situation (Pat. Stabil, RR durch Lagerung stabilisiert, keine Zeitverzögerung, RTW hätte auch 5 Min gebraucht) würde da keiner groß was gegen sagen könne. Sonst wäre jede normale Einweisung, die im KTW plötzlich n ACS schießt, auch ein Problem weil ja jeder Patient ein Problem kriegen könnte.


    Ich bleibe für meinen Teil dabei, das hier der Transport die beste Hilfe ist und das alles andere nur unnötige Verzögerungen wären.
    M.F.G Micha

    Ich sage was ich denke, nicht was man hören oder lesen will.
  • Der RTW kann in dieser Situation nicht weltbewegendes erreichen, er kann aber bei Komplikationen ggf. wichtiges erreichen. Wie viele sagen Time is Brain und das gilt nicht nur für den Apoplex, sondern auch für den Fall des Krampfanfalls und hier hat der reguläre KTW meist das Nachsehen! Die Behauptung der Zugang würde das Leben retten stammt nicht von mir und ist eine reine Interpretationssache, das würde ich so auch nicht unterschreiben. Der Zugang ist aber definitiv eine Sache von der der Patient im Verlauf profitiert (z.B. rascher Laboranalyse) und was gerade bei Komplikationen ein echter Zugewinn sein kann.
    Ja, der Blutdruck wurde angegangen und hat sich gebessert, aber erst nachdem die Patientin in den KTW gebracht und der Transport begonnen hat und selbst dann war der RR noch nicht in dem Bereich der bei einem Apoplex als sinnvoll erachtet wird ! D.h. hier wird mit einem Zeitverzug zu Gunsten der eigenen Argumentation argumentiert, der Zeitablauf mal wieder bewusst ausgeblendet und dabei vollkommen außeracht gelassen, dass der RR selbst nach der Besserung noch immer zu niedrig war.
    Ich möchte fast wetten, dass bis zur Besserung des RR locker 4-5 Minuten vergangen sind.
    Die Sache mit dem unnötigen EKG erschließt sich mir noch immer nicht, aber ich glaube an der Meinung der meisten hier wird sich da nichts ändern. Wie gesagt aus meiner Sicht ist es schon relevant ob ich hier ggf. Anzeichen für eine Aortendissektion habe und damit eine andere Zielabteilung habe oder nicht! Wenn aber beim Großteil Neurologie und Thoraxchirurgie so dicht beieinander liegen dass das irrelevant ist, dann hat da so jeder seine Erfahrung; Meinung und vll. auch das Glück eines besseren Klinikaufbau. Genau weil eben alle mir bekannten Maximalversorger länger Wege zw. Neurologie und Thoraxchirurgie haben bin ich eben nicht der Meinung "Hauptsache in der Klinik!" und genau deshalb finde ich das Indiziensammeln am Anfang auch extrem wichtig.
    Im übrigen habe ich auch die Erfahrung gemacht, dass sowohl die Pflege, als auch die Ärzte entsprechender Fachabteilung auf die Dauer echt ärgerlich reagieren, wenn man bewusst das einfachste anmeldet und am Ende vollkommen unnötig Sekundärtransporte anstehen bzw. Fachbetten belegt werden. Aber auch hier gilt, da kann jeder seine Meinung haben.

    Wie gesagt, es braucht aus meiner Sicht nicht für jeden Quatsch ein RTW. Bei Patienten die aber potentiell Lebensbedrohlich erkrankt sind bzw. die aus der aktuellen Situation einen zusätzlichen gesundheitlichen Schaden erfahren (können) erachte ich das aber für sinnvoll. Im übrigen ist es in einigen Bundesländer durchaus normal zu akuten Einweisungen einen RTW zu schicken, da man hier laut LRDG bzw. entsprechenden Vorgaben an die Lst. von einer Notfallsituation mit entsprechendem Bedarf an einer fachlichen Betreuung durch einen RettAss/NotSan ausgeht und oder gar kein KTW für so etwas zur Verfügung steht. Auf Grundlage entsprechender § des LRDG oder entsprechender Erlasse zur Disposition gibt es dann auch Ärger für KTW, die beim vorliegen einer eindeutigen Notfallsituation bei zeitnaher Verfügbarkeit eines RTW keinen Nachfordern. Ausformuliert wird das dann gerne als Verstoß gegen das LRDG und das kann für den Leistungserbringer bei wiederholten Auffälligkeiten Folgen haben. Wie gesagt, liegt der Patient schon im Auto und oder der RTW braucht unverhältnismäßig lange, dann geht das ok. Bei einer Zeitdifferenz von 5 Minuten, von der am Ende nur 1-3 übrig bleiben wird der Zeitvorteil aber nicht anerkannt und das gilt vor allem für Patienten mit einem hohen Komplikatiosnpotential (z.B. Stress; Aspiration; Krmapfneigung;...). Wie weiter vorne schon mal geschrieben, wenn man alles mit den Argumenten "Nur die Klinik kann tatsächlich helfen!" und "der Zeitvorteil steht über allem" glatt bügeln kann, dann möchte ich wissen wo der RTW oder RettAss bzw. NotSan noch indiziert ist? Selbst für eine Reanimation bräuchte es dann nur einen KTW und ein NEF, auch für das Polytrauma würde die Kombination dann reichen.

    Ich bitte hier nochmal darum sich bewusst zu werden, dass sich hier bislang immer nur auf die Sprachstörung; Halbseitensymptomatik und damit den Apoplex gestürzt wurde. Bis zum Beginn dieser Diskussion hat hier keiner ernsthaft mal nach anderen Diagnose gesucht, selbst die nahe liegende Exsikkose wurde irgendwann abgetan und es musste der Apolplex sein.

    Sicher kann der Pflegedienst alles zusammensammeln, der wird aber sicher auch noch eine Tasche packen und damit bleibt es bei den 1-2 Minuten für die Transportvorbreitung und auch der Transport Richtung Fahrzeug wird sicher nicht in 30 Sekunden zu bewerkstelligen sein. Nochmal, der Zeitnachteil entsteht nur, wenn man am Ende aller Prozesse das andere RM nachfordert. Ich kann nur wiederholt und dringend anraten sich mal darüber bewusst zu werden wie lange man vom erste Schritt der Transporteinleitung bis zum tatsächlichen Transportbeginn braucht, mit 30 Sekunde bis 1 Minuten ist es hier in aller Regel nie getan (auch wenn das hier viele verborgen anführen!). Auch wenn man auf den KTW wie auf jedem anderen Rettungsmittel zu zweit ist lässt sich die Zeit von 1 Minute in aller Regel nicht erreichen, denn spätestens wenn man den Tragestuhl braucht oder mit der Trage in die Wohnung will muss man zu zweit anfassen und auch das mitgenommene Notfallequipment gehört zusammengeräumt... .

    Nochmal, es geht nicht darum, dass der Patient einfach bewusstlos wird. Die Bewusstlosigkeit ist hier nur eines der Probleme und genau eines der Probleme wo nur die Klinik wirklich helfen kann. Es geht hier vorwiegend um die Gefahr der Aspiration (Schluckstörung + Flachlagerung, wo der RTW z.B. durch die Gabe von Antiemetika vorbeugen kann), um den psychischen Stress (schlecht fürs Gehirn, auch hier kann der RTW ggf. durch z.B. den Nebeneffekt des Antiemetika positiven Einfluss auf den Patientenzustand nehmen) und vor allem die gefahr des zusätzlichen Patientenschaden beim Krampfanfall (= zusätzlicher Schaden = schlechteres Outcome, hier kann der RTW in der Regel wesentlich früher intervenieren)!

    €dit:
    Zum Thema KTW-Indikation nochmal meine Sicht der Ding:
    - längerfristig geplante Einweisung
    - Patienten mit z.B. längeren Transporten die auf eine dauerhafte Sauerstoffgabe und oder auf eine Absaugung angewiesen sind
    - Einweisung bzw. Verlegungen bei denen keine akute Lebensgefahr besteht, die Kreislauf stabil sind und bei denen keine größere Komplikationen zu erwarten sind (z.B. Neueinstellung RR bzw. Diabetes; unklarer Schwindel; in Teilen unklares Abdomen, Bandscheibenvorfall ohne Schmerzen...)
    - einfache Notfälle (z.B. unkomplizierte Fraktur der Extremitäten; kleiner Kopfplatzwunden; kleinere bzw. einfache Schnittverletzungen; unkomplizierte psych. Einweisung ...)
    - Patienten die nach der Dialyse oder Chemo mit Folgeerscheinungen zu tun haben oder bei denen es beim Transport des öfteren schon zu Komplikationen kam (z.B. Erbrechen; Schwindel; ...)

    Nicht auf den KTW gehören für mich:
    - Patienten die in ihrer Mobilität eingeschränkt sind und mal eben zum Arzt bzw. ins KH müssen (<= unqual. Krankentransport)
    - Patienten die z.B. Heimsauerstoff haben und kurze Transportwege anstehen
    - Notfallpatienten bei zeitnaher Verfügbarkeit eines RTW
    - Einweisungen und oder Verlegungen bei denen einen Lebensgefahr besteht und oder zu erwarten ist bzw. die eine hohes Gefahrenpotential im Bezug auf Komplikationen haben (z.B. NSTEMI; akute Herzinsuffizienz; septische Patienten; akutes Abdomen;...)

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  • Exsikkose = zu wenige Blutfluss im Hirn, das kann zunächst zu Schwindel; Benommenheit und Co führen. In Kombination Exsikkose + Folgeerscheinung niedriger RR treten durchaus auch Symptome auf die einem Apoplex gleichen können, das entsteht dann durch eine teilweise Unterversorgung des Gehirns.
    Entsprechendes habe ich schon mehr als nur 2-3x gesehen und genau das wurde auch oftmals als Ursache für eine Apoplexsymptomatik beim älteren Patienten mit Demenz bei entsprechenden Fort-/Weiterbildung angegeben, was vor allem auf die Sommermonate zutrifft. Die Rede ist in diesem Zusammenhang immer von einem transitorischen ischmäischen Apoplex, welcher "nicht zu den klassischen Apoplex zählt" und der nach entsprechender Flüssigkeitszufuhr "beendet" ist.

    Auch hier €dit:
    Zum Beispiel bei RamiLich ist im Beipackzettel auch die entsprechende Symptomatik eindeutig erwähnt, d.h. zu niedriger RR = ggf. Schlaganfallsymptomatik ohne tatsächliches vorhanden sein eines klassischen Schlaganfall (= Schlaganfall durch Embolus oder entsprechende Symptomatik durch Blutung).

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  • Dr. Green schrieb:

    BlueCool schrieb:

    selbst die nahe liegende Exsikkose wurde irgendwann abgetan
    Nahe liegend? Entschuldigung, aber das ist Unsinn...Da musst du schon pathophysiologisch extrem viel konstruieren, um auf Herdsymptome wie Aphasie und Hemiparese zu kommen.
    Gerade bei vorbestehendem Z.n. Apoplex ist es nicht ungewöhnlich dass es bei Exsikkose und Hypotonie zu einer Verschlechterung kommt.
    Ein 90er-Druck passt wirklich nicht lehrbuchmäßig zum Apoplex.

    Aber im Zweifel immer die Neuro anfahren, und auf dem Weg einfach mal nen Liter Flüssigkeit reinlaufen lassen
    Standard nicht Standart :evil:
  • Erklärung:
    Eine Patientin im fortgeschrittenen Alter hat mit Sicherheit schon an der einen oder anderen Stelle ein Gefäßplaque, welcher ihr im "Normwertebereich" keine Beschwerden macht. Hat die Patientin in einem mehr oder minder relevanten Bereich des Gehirns eine Stelle mit einem relevanten Gefäßplaque, dann kann es im Rahmen der Exsikkose (durch die "Verdickung" des Blutes und Störungen beim Blutfluss) zu einer schlechteren Versorgung des Gebietes nach der Stelle mit dem Gefäßplaque kommen. Hat die Patientin jetzt eine Exsikkose in deren Folge es zur Hypotonie kommt, dann kann die Versorgung des Gebietes nach dem Gefäßplaque so stark eingeschränkt sein, dass es zu neurologischen Folgeerscheinungen kommt und diese können einem Schlaganfall gleichen.

    Auch wenn es nicht direkt so beschrieben wird, hier (Kontrolle des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes) kann man nachlesen, dass es bei einer Exsikkose durch die "Verdickung" des Blutes zu einer Art "Thrombus" mit entsprechender Schlaganfallsymptomatik kommen kann. Interessant sind in dieser Leitlinie auch die folgenden zwei Punkte:

    https://www.dgn.org schrieb:


    • Eine arterielle Hypotonie sollte vermieden und durch die Gabe geeigneter Flüssigkeiten und/oder Katecholaminen behandelt werden.

    und

    https://www.dgn.org schrieb:

    Eames und Mitarbeiter (2002) zeigten, dass die Durchblutung der Penumbra vom mittleren arteriellen Druck abhängig ist. Daher sollten starke Blutdruckschwankungen vermieden und Entgleisungen in beide Richtungen konsequent behandelt werden (Carlberg et al. 1991). .... Ein Zielwert von 180 mmHg systolisch und 100–105 mmHg diastolisch wird für Patienten mit vorbestehendem Bluthochdruck empfohlen (Adams et al. 2007). Patienten, die keinen Bluthochdruck in der Anamnese aufweisen, sollten auf niedrigere Werte eingestellt werden (160–180/90–100 mmHg).


    @Dr. Green:
    Da du so ein Verfechter der Fraktion Apoplexsymptotmatik = Apolplex = StrokeUnit bist mal drei kleine Frage:
    Du hast drei Patienten die vom sozialen Status; den Vorerkrankungen und dem Alter her relativ vergleichbar sind. Patient 1 hat eine Apoplexsymptomatik und einen seit Tagen anhaltenden Infekt der immer weiter auffieberte (aktuelle Temp. um die 40°C); Patient 2 hat eine Apoplexsymptomatik und eine Hypoglykämie; Patient 3 hat eine isolierte Apoplexsymptomatik. Jetzt hast du aber nur ein einziges Bett in einem Krankenhaus mit einer StrokeUnit. Welcher Patient bekommt es und warum? Was machst du mit den anderen Patienten? Gibt es ein oder mehrere Patienten die die Chance haben nach einer entsprechenden Behandlung auch präklinisch ihr Apoplexsymptomatik zu verlieren?

    Dieser Beitrag wurde bereits 3 mal editiert, zuletzt von BlueCool ()

  • Dr. Green schrieb:

    Wieso "Z.n. Apoplex"?
    Die Paresen und die Aphasie sind frisch.
    Erkläre das mal nur durch eine Exsikkose...
    Die Patienten hat ein antikoaguliertes VHF, ist beginnend dement und benötigt einen Pflegedienst. Soweit ich hier lesen konnte gibt es keine saubere Vordiagnosenliste.

    Z.n. Apoplex oder eine SAE sind jetzt nicht gerade unwahrscheinlich, und im Rahmen einer Exsikkose/Hypotonie kann es zu einer Demaskierung der Symptomatik/einem Wiederaufflammen kommen.
    Daher würde ich (als RTW) auf jeden Fall erst mal großzügig Volumen geben.
    Und natürlich trotzdem auf die Stroke fahren.

    Aber ein niedriger RR passt nicht gerade zum Apoplex.
    Bei meiner letzten Famulatur in der Neurologie waren gefühlt 50% der Schlaganfall-Patienten im Schockraum nach 1L Sterofundin wieder asymptomatisch.

    Ist in meinen Augen bleibt die Exsikkose eine wichtige DD, aber trotzdem würde ich vom schlechteren Fall des Apoplexes ausgehen und natürlich die Neurologie anfahren.
    Standard nicht Standart :evil:
  • ff-hamburg schrieb:

    Ist in meinen Augen bleibt die Exsikkose eine wichtige DD, aber trotzdem würde ich vom schlechteren Fall des Apoplexes ausgehen und natürlich die Neurologie anfahren.
    Das war auch unser Gedanke, daher haben wir das aktuell schlimmste Bild (von der möglichen Aortendissektion mal abgesehen) angenommen und dementsprechend behandelt und auch für den Transport entschieden.
    Und unser Zielkrankenhaus hat eine ZNA, in der ALLE Fachrichtungen vertreten sind, also Neuro, Chirurgie, Kardiologie und auch Innere.
    Wenn dies nicht der Fall gewesen wäre, hätte ich evtl. auch anderst entschieden bzgl. Nachalarm oder load-and-go. Aber in unserer Situation war der Patientenzustand beherrschbar, gab keine Anzeichen für eine rapide Zustandsverschlechterung. Und da wir auch von der Demenz und von der möglichkeit der Exikose gewusst haben, haben wir gesagt "Entweder warten auf RTW + NEF", um dann schlussendlich doch transportieren zu müssen (alles schon erlebt) oder direkt einladen, Discolicht und -musik an und ab in die Klinik.


    110-Jungs die man ruft - 112-Männer die auch kommen!
  • ff-hamburg schrieb:

    Und natürlich trotzdem auf die Stroke fahren.
    Dann bin ich natürlich voll bei dir.

    Warum haben wir denn präklinische Tests wie FAST? Um einfach die Wahrscheinlichkeit abschätzen zu können, ob ein Apo vorliegt. Und wenn dieser Test dann so monströs positiv (F+ A+ S+) ausfällt, dann ist die Konsequenz einfach daraus, dass du schnellstmöglich im nächst erreichbaren Zentrum eine entsprechende Diagnostik zum Ausschluss oder zur Bestätigung eines Apo durchführen musst.
    Auch wenn die Hypotonie nicht klassisch ist -normalerweise haben wir ja eher eine hypertensive Entgleisung- muss man dennoch in obiger Weise stringent vorgehen.

    Für ST-Hebungen im EKG gibt es auch einige andere Ursachen. Trotzdem fährst du konsequenterweise eine ST-Hebung in die nächste Kardiologie mit Herzkatheterlabor, auch wenn vielleicht ein anderes klassisches Symptom wie der Brustschmerz fehlt. Aber wir wissen ja, dass es auch Infarkte ohne den klassischen Brustschmerz gibt...genauso wie es einen Apoplex ohne klassische Hypertonie geben kann.

    BlueCool schrieb:

    Da du so ein Verfechter der Fraktion Apoplexsymptotmatik = Apolplex = StrokeUnit bist
    Diese "Fraktion" nennt sich "Leitlinie". Diese besagt, dass jeder Patient mit einer Symptomatik, die den Verdacht eines Apoplex nahelegt, zeitnah in einem entsprechenden Zentrum mit verfügbarer Stroke Unit vorgestellt werden sollte. Ob dieser Patient dann auf die Stroke Unit kommt oder nicht, entscheidet natürlich die klinische, laborchemische und apparative Diagnostik in der Notaufnahme.

    Du solltest den allgemein üblichen Jargon "Wir fahren auf Stroke", wie ihn auch ff-hamburg in seinem Beitrag genutzt hast, nicht so wörtlich nehmen, dass wir den Patienten unmittelbar auf der neurologischen Schlaganfallintensivstation abladen, sondern in einem Zentrum mit entsprechender Verfügbarkeit.
    Jeder dieser Patienten bekommen ja ohnehin in der Notaufnahme ihre Bildgebung (CCT, KM-CCT, ggf. MRT).
    Aber ich dachte, dass das eigentlich selbsterklärend ist...

    Moderator || Benutzerbetreuung BOS
  • Dr. Green schrieb:

    Warum haben wir denn präklinische Tests wie FAST?
    Entsprechende Vorgehen haben den selben Sinn und Zweck, wie ABCDE; SAMPLER und Co.. In aller, aller erster Linie geht es darum ein einheitliches strukturiertes Vorgehen zu etablieren. Weit danach geht es darum dieses Vorgehen so runter zu brechen, dass es am Ende evt. sogar ein Laien (wobei man hier auch in verschiedene Level unterteilt) anwenden bzw. umsetzen kann und um eine "einheitliche Sprache". Betrachtet man sich die Möglichkeiten die sich durch das Fachwissen und die technischen Möglichkeit einer Fachkraft ergeben, dann kann und muss man verlangen, dass diese sich nicht nur am FAST festhält.

    Dr. Green schrieb:

    Auch wenn die Hypotonie nicht klassisch ist -normalerweise haben wir ja eher eine hypertensive Entgleisung- muss man dennoch in obiger Weise stringent vorgehen.
    Bei einer entsprechenden Symptomatik muss man gezielt vorgehe, d.h. ich muss den Patienten frühzeitig entsprechend behandeln und in eine Klinik mit einer StrokeUnit fahren und sollte dabei die Behandlung auch Leitlinien konform durchziehen. Je näher ich an der StrokeUnit bin, umso eher kann ich auf gewisse Sachen verzichten und je mehr StrokeUnits mit Kapazitäten ich habe, umso eher kann ich auch mal fragwürdige Patienten dorthin fahren. Spätestens, wenn ich aber entsprechend weite Transportwege und oder knappe Betten habe, spätestens dann muss ich schauen ob es nicht auch andere Ursachen geben kann! Fahre ich in einer entsprechenden Situation einfach jeden Patienten mit neuem positiven FAST Test in eine StrokeUnit, dann binde ich mir rasch unnötig lang Rettungsmittel und oder stehle echten Stroke Patienten die entsprechenden Behandlungsmöglichkeiten.


    Im übrigen hatte ich am Anfang dieses Jahres einen Fall mit einer ähnlichen Konstellation (leichte Exsikkose + hohes Fieber + ausgeprägte Apoplexsymptomatik), nach einer entsprechenden Leitlinien gerechten Therapie (Flüssigkeitszufuhr + Senkung des Fiebers) war der Patient bei Eintreffen am KH (nach ca. 35 Min) vollkommen neurologisch unauffällig. Im Nachgang konnte auch kein Stroke festgestellt werden, hier war einzig ein Infekt mit Komplikationen (Exsikkose + hohes Fieber) ausschlaggebend für die Symptomatik. Genau um mit solchen Fällen nicht unnötig die knappe Ressourcen einer StrokeUnit zu belasten und teure Folgeprozesse zu vermeiden empfehlen die entsprechenden Fachgesellschaften eine differenzierte Diagnostik / Zuweisung und bereits präklinisch eine Leitlinien gerechte Therapie.