Wirklich nur schlechter AZ?

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  • Im Saarland lernt man als RS nur mit Glück, wie man nen Zugang legt. Ich habe dies z.B. erst nach der Ausbildung gezeigt bekommen.
    Sagen wir aber mal so: Wo kein Kläger, da kein Richter und solange nichts passiert, sagt keiner was. Also nach Anweisungen darf ein RS nur im Auftrag und/oder unter Anleitung eines RA/NotSan einen i.V. Zugagn legen.


    110-Jungs die man ruft - 112-Männer die auch kommen!
  • sb-modder schrieb:

    Die Patientin nimmt als blutverdünnende Mittel 200 ASS eine morgens und eine abends ein.
    Hmm...da das hier ein realer Fall ist, würde ich gerne wissen, was der Hausarzt der Patientin für Drogen einnimmt.. :lol:
    Das ist die sinnloseste Medikation von der ich je gehört habe. ASS unterbindet irreversibel die Plättchenhemmung, d.h. die Wirkung hält ca. 1 Woche an. Die übliche Erhaltungsdosis beträgt 100 mg einmal am Tag. 200 mg Tbl. gibt es gar nicht, es gibt nur 100 mg (Indikation Plättchenhemmung) und 500 mg (Indikation Schmerz und Fiebersenkung). Diese Patientin nimmt also 2 Tabletten morgens und 2 Tabletten abends. Unglaublich...hoffnungslos überdosiert und völlig ineffektiv, da ASS bei Vorhofflimmern eigentlich keine Indikation hat. Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidogrel etc.) werden entweder zur Primärprophylaxe (Infarkt etc.) eingesetzt, oder wenn die Patienten liegende Stents haben.

    Bei Vorhofflimmern braucht man Gerinnungshemmer wie Marcumar, Eliquis, Xarelto oder Pradaxa, die in die Gerinnungskaskade eingreifen.
    Kein Wunder, dass diese Patientin einen Apo geschossen hat... :dash:

    sb-modder schrieb:

    So wie ich sehe, wollt ihr einen i.V.-Zugang legen, wozu der RS im Saarland nicht berechtigt ist

    Nicht nur im Saarland...
    Die eigentliche Notkompetenz gilt für RA, da sie natürlich eine deutlich umfangreichere Ausbildung haben.
    Theoretisch würde sie natürlich auch für Rettungssanitäter oder Rettungshelfer greifen ... auf der Grundlage des rechtfertigenden Notstandes. Da muss aber schon eindeutig die Abwendung eines lebensbedrohenden Zustandes vorliegen, was hier natürlich nicht der Fall ist.

    Moderator || Benutzerbetreuung BOS
  • sb-modder schrieb:

    Die Patientin nimmt als blutverdünnende Mittel 200 ASS eine morgens und eine abends ein.
    Kann sein, dass ich mich da auch mit dem Medikament vertan habe - der Fall ist jetzt auch schon fast 2 Monate her, da habe ich nicht mehr alle Details im Kopf. Außerdem ist meine Ahnung von Medikamenten (leider) auf die Unterrichteinheit vom Lehrgang RS beschränkt - dort wurden nur die Notkompetenz-Medis, die der RA geben darf, behandelt.


    110-Jungs die man ruft - 112-Männer die auch kommen!
  • Ihr dürft im Saarland kein i.V. Zugang legen o.0

    Die armen Patienten und der Arme RTW. wenn ich so überlege wie oft ich mir dann nen RTW Nachholen muss o.0. Was bin ich froh das man uns ne gewisse Medi kompetenz gegeben hat.

    Aber nun gut. BTT

    ________________________

    aktuell zwei möglichkeiten, wir legen nen Zugang als FB oder wir halten uns an die Saarländichen Regeln und holen uns nen RTW
  • Darüber diskutieren, ob das gut oder schlecht ist, dass der RettSan keine Zugänge legen darf, ist jetzt doch unnötig. Fakt ist, wir dürfen es hier in diesem Fallbeispiel nicht.
    Wir müssen aber trotzdem eine Entscheidung treffen. Uns darüber ärgern, dass wir diese Maßnahme gerne machen würden, aber nicht dürfen, können wir nach dem Einsatz noch genug.

    Variante A: RTW nachfordern, 5 Minuten warten, Zugang legen lassen, Klinik fahren
    Variante B: einpacken und losfahren.

    Ich habe beim Durchsuchen keinen kompletten Befund zu D gefunden. Wie ist denn die Vigilanz der Patientin? Wenn die Minderperfusion dazu führt, dass die Patientin nicht komplett adäquat ist, würde ich einen RTW kommen lassen, wenn die Patientin aber dahingehend keine Störungen hat, würde ich als KTW losfahren.
  • D: BZ:

    sb-modder schrieb:

    D - BZ: 148mg/dl, Pupillen isokor, mittelweit, auf Licht reagiebel; FAST
    GCS bei 12, Patintin soweit stabil.

    Wenn ich das richtig verstehe, seit ihr für Load and Go ins neurovaskuläre Zentrum mit SoSi.
    Also. Ihr ladet ein, gebt der Leitstelle bescheid und fahrt in die Klinik.
    Wollt ihr während der Fahrt noch was machen?


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  • ...wohlwissend das das Monitoring nur dokumentatorischen Zwecken dient. Denn wenn 1 min vor der Klinik der Blutdruck auf 80 sinken sollte, würde man ja auch dann nicht 5 min auf einen RTW warten.

    Aber der Verlauf der Vitalparameter ist ja für die Kollegen in der Klinik nicht uninteressant.

    Moderator || Benutzerbetreuung BOS
  • Ok. Ihr misst während der Fahrt ins KH den RR immer wieder. Dieser stabiliesiert sich auf Grund der Lagerung (Flachlagerung) und ist bei Eintreffen am Krankenhaus bei 150 mmHg systolisch.
    Ihr übergibt eure Patientin an den Diensthabenden Neurologen und somit ist der Einsatz für euch beendet.

    Diesen Fall hatte ich, bis auf ein paar kleine Abänderungen bzw. auch Sachen, die ich nicht mehr richtig im Kopf hatte (sprich genaue Medikation), so erlebt.
    Wir waren am Überlegen, ob wir denoch nen Zugang legen sollen oder nicht, haben uns aber dann dagegen entschieden.
    Und die Lagerungsart der Patientin hat ja deutlich den Blutdruck stabilisiert.
    Im Krankenhaus hat die Person dann auch wieder mit uns gesprochen, nur konnten wir nicht sagen, ob die Sprache normal war oder anderst als vorher. Aber die Person war sehr verwirrt.

    Ich bedanke mich für eure Teilnahme und wenn es noch Disskusionsbedarf gibt, darf dies gerne noch geschehen.


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  • Hallo und herzlichen Dank für das Falbbeispiel und die Moderation dessen! Danke auch alle die an diesem Fallbeispiel teilgenommen haben und sachlich damit umgegangen sind (z.B. ausführliches ABCDE)!

    Ohne Kritik am Ablauf des Einsatzes oder den durchführenden Personen üben zu wollen möchte ich den Punkt mit der Nachalarmierung des RTW oder je nach Örtlichkeit eines Notarztes diskutieren. Diese Diskussion zielt für mich vor allem auf die Bagatellisierung ala "Mehr als ein Zugang legen die auch nicht!" ab.
    Von einer Diskussion um einen Zugang durch einen RettSan möchte ich aufgrund der unterschiedlichen Wissenstände und Fähigkeiten durch die Ausbildung und aufgrund der verschieden örtlichen Gegebenheiten absehen.

    Zunächst würde mich interessieren, welche Verdachtsdiagnosen für euch aufgrund der ersten Symptome in Frage kommen?

    Gruß aus der AG Fallbeispiele
    BlueCool
  • Bezüglich der Nachalarmierung geht es mir um folgenden Punkt.

    Wir haben einen Vital stabilen Patienten. Der RR ist zwar etwas niedrig, jetzt aber nicht bedrohlich niedrig. Klar geht es dem Pat. nicht gut, aber es ist primär erstmal außer der Apoplex kein bedrohlicher Zustand vorhanden. Rufe ich mir jetzt einen RTW dazu, braucht der erstmal 5-7 Min Anfahrt, dann checken die in der Regel auch nochmal selber alles durch, legen dann vielleicht einen Zugang und würden dann auch einpacken Richtung KH. Wäre dann aber wieder Zeit, die ich verloren habe.

    Man könnte auf dem RTW zwar noch ein EKG kleben und ggfs. mit Medikamenten etwas machen, aber wildes wird da auch nicht mehr aufgefahren.

    Ein Vital stabiler Patient mit V.a. oder wo ich mir eigendlich sicher sein kann, das es ein Apoplex ist, gehört zeitig in die nächste Neuro, wo die eigendliche Therapie beginnt. Im KH vergeht ja auch nochmal 15-20Minuten nur mit Bildgebung etc.

    Sicherlich könnte ich mir als KTW für alles und nichts einen RTW dazu bestellen, hier habe ich aber keine akute Lebensgefahr (außer Apoplex) wo auch die Besatzung vom RTW oder gar NEF nicht viel machen kann. Eine Lyse vor Ort ist grade bei der Medikation die hier angegeben wurde, sehr riskant und wird wohl kein NA machen. Da ist und bleibt einzig allein der Zeitfaktor.

    Wäre hier irgendwas an den Vitalwerten vor Ort schlechter geworden, wäre der Bewusstseinszustand schlechter geworden o.ä. hätte ich nicht gezögert einen RTW oder gar NEF nachzufordern, aber so bestand kein Grund und ich konnte so Zeit reinholen, die in der Klinik dringend gebraucht wird um den Schaden zu reduzieren.


    Durch neuste Technik kann nämlich selbst nach verspätung noch der Thrombus im Hirn entfernt werden, auch wenn keine Lyse mehr greift und die Erfolge die bisher sichtbar sind, sehen gut aus. War Thema der letzten RD Fortbildung bei uns in Krefeld.

    Es gibt auch Städte, wo ein Apoplex der Stabil ist, generell von einem KTW gefahren wird.
    M.F.G Micha

    Ich sage was ich denke, nicht was man hören oder lesen will.

  • Brain_Gamble schrieb:

    Es gibt auch Städte, wo ein Apoplex der Stabil ist, generell von einem KTW gefahren wird.
    Wie die Sache mit dem i.v.-Zugang geht es auch hier nicht um dieses Thema, da es auf lokalen Gegebenheiten beruht die unterschiedliche Ursachen haben und bei denen eine Diskussion sehr schnell emotional wird. Da die Diskussion hier nur wenig sachlich geführt werden kann und um die Stimmung nicht unnötig aufzuheizen würde ich bitten auch dieses Thema auszuklammern.

    Brain_Gamble schrieb:

    aber es ist primär erstmal außer der Apoplex kein bedrohlicher Zustand vorhanden.
    Genau um die Frage geht es doch bzw. konkrete um die Fragen:
    1. Haben wir hier einen eindeutigen Apoplex?
    2. Gibt es noch anderes Verdachtsdiagnosen die im Raum stehen (könnten)?
    3. Ist ein Apoplex präklinisch wirklich so einfach zu behandeln?
    4. Ist ein Transport eines Apoplex wirklich so ohne Probleme bzw. besteht hier wirklich keine Lebensgefahr?
    Das alles auf einmal auseinander zu dröseln macht kein Sinn, daher kam von mir folgendes:

    BlueCool schrieb:

    Zunächst würde mich interessieren, welche Verdachtsdiagnosen für euch aufgrund der ersten Symptome in Frage kommen?
    Ergänzend dazu die erste vorgefundene Situation und die ersten erhobenen Werte:

    sb-modder schrieb:

    A - Atmung unauffällig, Atemwege frei, kein Zungenbiss sichtbar
    B - Lunge vesikulär belfüftet, keine Auffälligkeiten, Sättigung bei 97%
    C - PP: zwischen 70 und 80, regelmäßig, aber schwer tastbar; RR: 95/60mmHg auskultatorisch
    D - BZ: 148mg/dl, Pupillen isokor, mittelweit, auf Licht reagiebel; FAST
    E - Person wirkt geschwächt, aber keine Verletzungen zu finden, leichte Anzeichen einer Dehydration (nicht wirklich stark ausgebrägt), SAMPLE

    FAST:
    F. - rechte Gesichtshälfte leicht eingesunken, leicht hängendes Lied und Mundwinkel rechts. Die Gesichtsfarbe ist blass.
    A. - Kreuzgriff: rechte Seite stark verminderte Kraft, Armvorhalte versuch scheitert, da Patient die Arme nicht oben hält, ihr bemerkt aber beim halten der Arme, dass der rechte Arm keinen Widerstand gibt.
    S. - Die Patientin hat seit eurer Ankunft kein einziges Wort gesprochen und redet auch nicht mit euch, wenn ihr sie was fragt.
    T. - der Pflegedienst war morgens gegen 8 Uhr da, da war die Patientin noch normal, hat mit den Pflegern gesprochen und Späße gemacht, als sie gegen 16:45 Uhr bei der Patientin wieder einen Besuch machten, war diese so.
    Um nun das Ganze wirklich aufdröseln zu können würde ich höfflichst darum bitten zunächst auf die von mir gestellte Frage im Zusammenhang mit den Werten nochmal einzugehen.
  • Notruf-112 schrieb:

    Schlaganfall, eine Hypoglykämie,Exikkose,Hyperthermie, Fieber, Intoxikation, Blutung, Hirntumor, ggfs auch ein Schock wäre möglich
    Ich kann hier nur für mich sprechen, das waren die ersten Diagnosen die mir so mal fix in den Kopf geschossen sind nur aufgrund der Auffinde Situation.

    Vieles davon kann man nicht 100% ausschließen - z.b. fällt mir grade auf das ich den Krampf in der Auflistung vergessen habe. Den Krampf kann man nur aufgrund des fehlenden Zungenbisses nicht 100% ausschließen. Das Problem habe ich aber draußen bei so ziemlich jeder Art von Erkrankung das es immer min. noch eine Diagnose gibt die nicht ausgeschlossen werden kann.

    Wichtig für solche Situationen finde ich aber, was ist für mich als Besatzung vor Ort die wahrscheinlichste Diagnose und was habe ich dann habe ich a) eine Transportpriorität oder b) eine Behandlungspriorität?

    Wenn a) abwegen bin ich mit meinem Fahrzeug schneller in einer Zielklinik als wenn ich ein höheres Fahrzeug nachfordere und wovon hat der Patient den größten Vortel
    Wenn b) kann ich dies mit meinem Ausbildungsstand gewährleisten, reichen dafür meine Mittel auf dem Fahrzeug aus und darf ich die Maßnahmen ergreifen die der Patient benötigt - wenn ja durchfüren / wenn nein nachfordern.
    Schenkt euch Liebe
  • Notruf-112 schrieb:

    Das Problem habe ich aber draußen bei so ziemlich jeder Art von Erkrankung das es immer min. noch eine Diagnose gibt die nicht ausgeschlossen werden kann.
    Das nach dem Filtern 1-X möglich Erkrankungen / Verletzungen übrig bleiben ist präklinisch vollkommen normal und auch ok.Wichtig ist im Vorfeld aber möglichst viele Differentialdiagnosen in einen Filter geworfen zu haben und sich nicht gleich am Anfang am offensichtlichsten seine Diagnose und sein handeln fest zu machen.

    Ansonsten: Danke @Notruf-112, damit ist der Anfang für die Differentialdiagnosen schon mal gemacht. Vielleicht hat ja noch wer andere Ansätze bzw. Ideen?
  • BlueCool schrieb:

    Genau um die Frage geht es doch bzw. konkrete um die Fragen:

    1. Haben wir hier einen eindeutigen Apoplex?

    2. Gibt es noch anderes Verdachtsdiagnosen die im Raum stehen (könnten)?

    3. Ist ein Apoplex präklinisch wirklich so einfach zu behandeln?

    4. Ist ein Transport eines Apoplex wirklich so ohne Probleme bzw. besteht hier wirklich keine Lebensgefahr?
    ad 1) Hier möchte ich mal eine Gegenfrage in den Raum werfen... Wann ist ein Apoplex eindeutig?
    Die Antwort ist...präklinisch nie! Man hat präklinisch Tools (FAST) um die Wahrscheinlichkeit eines apoplektischen Insultes abschätzen, und daraus die Konsequenzen ziehen zu können. Beweisen kannst du ihn nicht einmal im CT (in Berlin fährt ja dieses STEMO herum). Im CT kann man die Blutung ausschließen, den frischen Apoplex sieht man im CT allenfalls indirekt, mitunter bzw. meistens gar nicht. Die Perfusionsstörung kann man erst im MRT beweisen. DANN und erst dann hat man einen eindeutigen Apoplex.
    Wenn ein MRT nicht zur Verfügung steht, entscheidet der neurologische Befund, der Ausschluss einer Blutung, die Zeit seit Symptombeginn und etwaige Kontraindikationen über die Behandlung (Lyse, Intervention etc.)

    ad 2) Natürlich, siehe Frage 1. Eindeutig gibt's nicht in der Präklinik. Eine Reihe von Differentialdiagnosen wurden ja bereits genannt.

    ad 3) Nun...kausal behandeln kann man ja präklinisch ohnehin nicht (mal abgesehen vom STEMO, wo nach CT direkt eine Lyse veranlasst werden kann). Die "Behandlung" umfasst ja im wesentlichen die Einstellung der Vitalparameter, BZ und Körpertemperatur um die Prognose des Patienten dadurch zu verbessern.

    ad 4) Bei einer derartigen Symptomkonstellation muss man zwingend von einer potentiellen Lebensgefahr ausgehen, denn ein zunächst durchaus stabiler Patient kann sich kritisch verschlechtern. Ein primär ischämischer Insult kann sekundär einbluten, es kann zu einem Hirnödem kommen ... oder es liegt gar kein ischämischer Insult, sondern von Anfang an eine Hirnblutung vor...um nur einige Beispiele zu nennen.
    Ein Schlaganfallpatient kann sich ebenso verschlechtern, wie der "stabile" Patient mit dem ACS, der von jetzt auf gleich ins Kammerflimmern fällt.
    Es gibt schon einen Grund, warum man diese Patienten auf einer Intensivstation ("Stroke-Unit") überwacht.

    Moderator || Benutzerbetreuung BOS